III Jornada de Actualización en Medicina Interna

IV Jornada de VIH/SIDA 2018

El Efecto Cascada en Medicina

Las consecuencias de sobrediagnosticar y sobretratar

Prof. Adj. Dr. Jorge Galíndez

Dra. Sheila Diodati

Luego de varias entrevistas, consultas y estudios complementarios me resultaba complicado siquiera definir cuáles eran los diagnósticos probables de uno de mis más antiguos pacientes. No sólo eso era el problema sino que me preocupaba su desconocida -para mí- cara de desconfianza y sus propuestas casi imperativas de que es lo que debíamos hacer.

Recordé en ese momento un artículo que habíamos leído y analizado en nuestro Servicio sobre “El Efecto Cascada”* y me pregunté sí no me hallaba ya inmerso en sus consecuencias.

Pues bien, hablemos de ello.

No pocas veces desencadenamos intervenciones, que analizadas retrospectivamente fueron originadas en signos o síntomas irrelevantes y que, vistas en su momento, desde las guías o protocolos que, cada vez más nos marcan los caminos a seguir, terminan en una vaga conclusión y con escaso beneficio para el paciente.

Sin dudas, es un proceso que tiene lugar en forma escalonada, que parte de un evento inicial y termina en una conclusión aparentemente inevitable y poco beneficiosa.

 Creo interpretar a muchos colegas al decir que muchas veces nos sentimos tentados, ya sea  por la comodidad que nos brindan los algoritmos o muy probablemente,  por los fantasmas de los reclamos judiciales, a forzar un proceso diagnóstico o terapéutico olvidando en muchos casos un principio ético fundamental del “Non Nocere”.

El médico, inconscientemente, inicia estas cascadas de intervenciones clínicas a veces útiles,  pero muchas veces innecesarias, difíciles de parar y en ocasiones peligrosas, a partir de una situación puntual y concreta  habitualmente acompañada por  la ansiedad del paciente que no pocas veces logra con éxito, contagiarnos.

Estas primeras acciones generan una cadena de eventos tanto más imparables cuanto más se avance y pueden llegar a tener consecuencias imprevisibles que podrían haberse evitado, ocasionando, a veces, daños orgánicos o psíquicos irreparables que terminan afectando considerablemente la difícil relación médico- paciente.

Muchas de estas situaciones pueden explicarse de diversas maneras pero básicamente diremos que sus causas fundamentales son la errónea interpretación de datos, el desconocimiento a la posibilidad de encontrarnos antes resultados falsos, tanto negativos como positivos y con toda frecuencia a nuestra escasa tolerancia a la incertidumbre que golpea sin piedad  nuestro ego y que nos puede llevar a sobrestimar beneficios subestimando peligrosamente los riesgos que un estudio o un tratamiento implican.

Es muy cierto que a alumnos y residentes se les insiste en que es mejor actuar de más que de menos; ya que es preferible –decimos- “cometer errores por comisión  y no por omisión”.

Difícilmente tendremos un reproche legar por haber pedido un estudio no imprescindible pero seguramente seremos objetados sí dejásemos de hacer otros aunque en su momento no hubiesen sido evaluados como necesarios.

Extremando el concepto podríamos decir que preferimos convertir a un sano en enfermo (etiquetarlo como tal y someterlo a  cascadas diagnósticas y terapéuticas,) que dejar a un enfermo sin diagnosticar y tratar.

Los errores por comisión, no son carentes de consecuencias ya que pueden conllevar efectos adversos nocivos que aumentan los riesgo de morbilidad y porque no -en casos como se ha visto recientemente- determinantes de la mortalidad.

Cómo evitar estos errores?

Es una pregunta difícil de contestar pero hemos de decir que en un mundo sesgado por el fantástico desarrollo tecnológico no debe olvidarse nunca el juicio del clínico y entender que muchas veces lo primario en la no maleficencia.

A nuestros pacientes, que permanentemente nos exigen “lo mejor”, la tarea es explicar, tranquilizar y tranquilizarnos  destacando el hecho de  que en muchos casos lo “mejor” es no hacer nada,  sino esperar y ver.

* El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y éticas. María Perez-Fernandez y Cols.

JANUARY FREE Prof. Adj. Dr. Jorge O. Galíndez   El mes de enero, es donde todos queremos tomarnos vacaciones y suele ser un problema definir quiénes pueden irse y quiénes deben quedarse trabajando. Los últimos, debemos reponernos de las consecuencias de las fiestas y del calor agobiante, sólo mitigado por obsoletos aires acondicionados, que en muchos casos preferimos apagarlos a tener que soportar el ruido que hacen. Si bien en Clínica Médica mantenemos una actividad asistencial que no respeta las estaciones del año, cierto es también que debido a diversos factores, las sesiones académicas en enero, no mantienen la rigurosidad del resto de los meses. Hace pocos años, una joven Jefa de Residentes cuyo padre le había regalado como premio a su esfuerzo un curso de capacitación en liderazgo, me acercó una original idea. La misma consistía por un lado, utilizar algunas pocas horas semanales, para que el equipo médico sin distinción de edad, rango o funciones, pueda contar cómo es su vida fuera del hospital, cuáles son sus hobbies o intereses, más allá de lo estrictamente profesional; y por el otro, la posibilidad de convocar personalidades de los más diversos ámbitos, a ayudarnos a descubrir temas de los cuales no tuviéramos más que una vaga información. Para asombro de la joven médica, la idea me entusiasmó muchísimo y pronto la transmití a mis más cercanos colaboradores, que vieron esta posibilidad como muy positiva, no sólo por la información que pudiéramos incorporar, sino básicamente por los lazos, que de sus resultas, se iban a gestar entre el equipo en su conjunto, con el consiguiente beneficio a nuestra dura y adversa actividad profesional diaria. Así nació el January Free, primero con cierta timidez y desconfianza sobre los resultados, para transformarse luego en asombro y alegría al descubrirnos tal como somos, sin las “pompas y ceremonias” tan frecuentes en nuestro diario quehacer hospitalario. Pasaron este año temas muy diversos: apreciamos la importancia del esfuerzo y el trabajo en equipo conociendo más sobre “La Generación Dorada del Basquet”, nos adelantamos en el conocimiento sobre “La Inteligencia Artifical en el Mundo de los Mercados”, desarrollamos nuestra astucia para “DetectarMentiras”, descubrimos un nuevo mundo con “Las Magic Cards”,nos iniciamos en el universo de los “Mandalas”, nos relajamos con técnicas de “Expresión Corporal”; entendimos cuál es “La Madre de Todas las Grietas” desde la revelación de Jahvé aAbraham; nos introducirnos en el fascinante mundo del “Maridaje del Té”; aprendimos a prevenir “Accidentes con SustanciasQuímicas”, nos cultivamos con “Viejas y Nuevas Palabras”,desafiamos el ingenio y el trabajo grupal con “Escape Room, Juegos Mentales”, desarrollamos la lógica con el “TEG- Táctica y Estrategia de Guerra” y finalmente asistimos a la magia que genera escuchar la “Fantástica Historia de The Beatles”. El January Free 2018 ha terminado dejándonos a todos una enorme satisfacción personal y grupal y a mí, una clara idea: Sin perder la autoridad, se puede romper con la rígida estructura de relaciones jerárquicas, a través de reconocernos mucho más allá de lo estrictamente profesional. Muchas gracias a nuestros invitados y asistentes de diferentes sectores del Hospital que unánimemente nos felicitaron por estanueva iniciativa del Servicio de Clínica Médica.

Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud

Evitará las tan costosas judicializaciones?

Profesor Adj. Dr. Jorge Galindez

Conflictos cada vez más frecuentes entre pacientes, familiares, prestadores y financiadores de la salud terminan con frecuencia en  manos de la Justicia.

Vayan como ejemplo los pedidos -generalmente mediatizados- de enfermos que como última oportunidad de vida apelan a estudios y tratamientos que se realizan en otras partes del mundo cuya efectividad no está demasiado clara y su costo inalcanzable por lo que a través de Recursos de Amparo le solicitan al Ministerio Público, su Obra Social o su Prepaga que corran con los gastos de traslado, estadía, costos sanatoriales y honorarios profesionales.

La respuesta de los financiadores de Salud suele ser negativa basándose en cuestiones técnicas -muchas veces atendibles- pero que resultan odiosas ante la opinión pública.

Es obvio que presentado así la situación, todos en general nos inclinaremos hacía el que sufre, el más débil.

Cuando éstas situaciones llegan a un Juzgado los tiempos se presentan escasos por lo que muchas veces  las decisiones finales se deben tomar sin el auxilio y evaluación de expertos que con imparcialidad -sí es que ésta existe-  y fundamentalmente, sólida evidencia científica respalde lo solicitado o demuestre que ha sido un ardid más de los no pocos inescrupulosos que lucran con el dolor ajeno.

Cobertura Universal de Salud (CUS)

El 3 de agosto de este año se publicó en el Boletín Oficial de la Nación el Decreto 908/2016 que da cuenta de la Creación de la Cobertura Universal de Salud (CUS), un nuevo intento de zanjear y evitar las más que evidentes  desigualdades  en la oferta y satisfacción de los requerimientos asistenciales de la población, tanto en lo que hace a su accesibilidad como a su calidad.

Esta propuesta viene avalada nada menos que por la  Organización Mundial de la Salud que ya hace más de tres años y a través de  Directora General en su discurso ante el pleno de la 65 Asamblea Mundial de la Salud que tuvo lugar en Ginebra, Suiza dijo que “la cobertura universal es el concepto más poderoso que la salud pública puede ofrecer. Representa el medio de lograr mayor eficiencia y mejor calidad, y puede quitarnos de encima el peso aplastante de las enfermedades no transmisibles que actualmente agobia al mundo. La cobertura universal es el concepto general que exige soluciones a los mayores problemas con que se enfrentan los sistemas de salud”.

Dentro de este marco, se ha enviado al Senado de la Nación el Proyecto de creación de la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud (ANETS) especialmente pensada para sugerir a los prestadores e informar a los usuarios de los datos científicos que  avalen las distintas prácticas, no unánimemente aceptadas y que han ido creciendo geométricamente en los últimos años.

El diseño burocrático que se propone está basado en el análisis de experiencias positivas de otros países junto a la recomendación de organismos internacionales como la OPS y la OMS.

Un Directorio y dos Consejos

De transformarse en Ley la ANETS estará integrada por un Directorio a cargo de profesionales de acreditada idoneidad y prestigio que serán designados por el Poder Ejecutivo Nacional.

Un Consejo Asesor –integrado por representantes de Instituciones Académicas, Científicas, Productores de Tecnologías, Agremiaciones Médicas, ONG´s, del Consejo de Obras Sociales Provinciales y profesionales de reconocida trayectoria.

Un Consejo de Evaluación, conformado por un miembro de la Defensoría del Pueblo de la Nación, de la Superintendencia de Servicios de Salud, de los financiadores de salud del Sector Privado, de los agentes del Sistema nacional del Seguro de Salud y de cada una de las regiones del Consejo Federal de Salud.

El dato más relevante es que sus decisiones tendrán un carácter vinculante con la Justicia, lo que en principio es un hecho muy auspicioso.

Sí se logra que  la ANETS se convierta en un organismo técnico relevante, prestigioso y creíble para todos los actores del sistema se habrá dado un paso muy importante en la búsqueda de la tan ansiada equidad del sistema de salud en su conjunto.

   “Una experiencia para compartir“

Dr.Jorge O. Galíndez

Ps.Silvina Vázquez

       Cuando de complejos y prolongados tratamientos se trata, la adherencia a los mismos se visualiza como una pieza clave para su éxito.

En el campo de la infección por el VIH lograr ese objetivo ha sido un continuo desafío con frecuentes fracasos, sobre todo en aquellos tiempos, no tan lejanos, en que la respuesta científica se limitaba a ofrecer como única posibilidad la multiplicidad de comprimidos que debía el paciente ingerir, asociados generalmente a la intolerancia y devastación de los efectos adversos que producían.

Ahí es donde aprendimos a innovar sobre la presencia activa del psicólogo en el consultorio del médico, sin reparar en vanas discusiones teóricas o ideológicas  que a nada nos conducían.

Lo que  nosotros teníamos era una necesidad concreta que requería soluciones del mismo tenor y que la práctica finalmente  nos demostró  que estábamos en buen camino.

Hoy la realidad es muy distinta en lo que se refiere a la tremenda respuesta terapéutica que se ha producido. La simplificación de los tratamientos, su menor toxicidad y su excelente tolerancia han cambiado el rostro de la infección e iniciado una tendencia al decrecimiento de la pandemia.

Pese a ello, no hemos cambiado nuestra modalidad de trabajo –médico  y psicólogo juntos- atento a que rápidamente percibimos lo que ya reflejaban múltiples estudios internacionales; la adherencia al tratamiento es una resultante mucho más compleja y  no se soluciona con la simple reducción de la cantidad de comprimidos que el paciente ingiere.

Razón por la cual decidimos mantener nuestro dispositivo de trabajo, donde la presencia del psicólogo en consultorio nos permite y  asegura un desplazamiento hacia el   rescate de la singularidad.

Hoy sabemos que para lograr la total adhesión es imprescindible tener presente su propia historia, dejándolo hablar libremente de sí mismo sin nosotros, emitir juicio crítico.

Con el  paso del tiempo observamos que sus relatos sobre  problemáticas y satisfacciones de vida aparecían nítidamente logrando  que se expresen con naturalidad y confianza frente a ambos.

Nos preocupamos no sólo por lo que el paciente dice sino que, un gesto, una pausa, una mirada perdida, o un comentario del día a día son alertas  que nos  introducen a ese terreno a veces tan resbaladizo de  lo emocional.

Vayan como ejemplos los diálogos sobre la expectativa de una nueva relación,  los miedos sexuales, desencantos o rupturas,  la plenitud de convertirse en madre o en abuela.

Con frecuencia aparece también la ansiedad que provoca la posibilidad de iniciar un nuevo empleo o la intranquilidad  de perderlo.

Muchas veces  nos hemos encontrado  ante las  distintas visiones de lo que escuchamos y en ese momento es donde el psicólogo a través de  la escucha activa interpreta y nos aclara esos núcleos duros que representan la resistencia al tratamiento.

La  mirada, la escucha y la palabra  son  un ejercicio  continuo que mantenemos y resguardamos a lo largo de estos años y cotidianamente.

La elaboración de estrategias en conjunto, para cada problemática individual, muchas veces ha evitado los lamentables abandonos que, como sabemos, tienen como consecuencia directa el fracaso del tratamiento.

La mirada optimista que tenemos sobre un futuro no lejano nos desafía a prepararnos para nuestro nuevo  compromiso que será, como profesionales, acompañarlos a enfrentar el proceso y el impacto que producirá llevarlos a la cura definitiva.

MEDICINA DE PRECISION

Profesor Adjunto Dr. Jorge Galíndez

Ya hace años que la medicina basada en la experiencia dejó su lugar en la práctica médica a la medicina basada en la evidencia que, con la contundencia de las cifras, los meta análisis incontrastables  y las guías consensuadas  por los más calificados  expertos, nos introdujeron en una modalidad de atención fuertemente ligada por primera vez a la tecnología y las comunicaciones.

Pocos ya discuten el extraordinario paso adelante que esta visión de la medicina aportó a nuestro diario trabajo y que relegó al terreno de la nostalgia esa frase que tantas veces escuchamos de nuestros maestros “...yo, en mi experiencia...”

La velocidad de los acontecimientos en este Siglo XXI nos revela que en poco tiempo más, también la evidencia deberá dejar paso a lo que se ha dado en llamar, la Medicina de Precisión.

Ese nuevo tipo de abordaje  bucea  en las profundidades  genéticas el origen de  las enfermedades decodificándolas y aportando la suficiente información como para modificar dramáticamente, las estrategias terapéuticas hasta ahora conocidas.

Dicho en otras palabras La Medicina de Precisión no es otra cosa que la utilización de herramientas de investigación biomoleculares adecuadas que permitan en los próximos años poder aplicarlas en forma rutinaria en nuestra práctica diaria.

Este nuevo enfoque  basado en tratamientos personalizados a partir de estudios genéticos del paciente es, sin ninguna duda, la medicina del futuro.

Es claro que su puesta en marcha exigirá recursos, organización y comprensión de todos los implicados y, lo más difícil, "un cambio de mentalidad radical" en la práctica clínica.

Sabemos que nada de esto será sencillo ya que exigirá de nuestra parte un cambio absoluto de mentalidad y actitud acompañado de un intenso trabajo de concientización de los distintos actores del sistema de salud como así también de la comunidad en general.

Parafraseando al genetista español Ángel Carracedo, la concepción de la medicina cambiará tanto que incluso las especialidades, tal como hoy las conocemos tenderán a diluirse.

Deberemos acostumbrarnos al fin del estudio de las enfermedades en función de los signos y síntomas que presenten los pacientes y dedicarnos con el Genoma Humano Personalizado a aplicar terapias según el comportamiento genético individual.

Hoy ya no puede sorprendernos la posibilidad de llevar nuestra historia genética secuenciada en un pendrive, pero todavía tardaremos un tiempo para interpretar sus secretos con las técnicas bioinformáticas y computacionales conocidas.

¿Qué beneficios tendrá la medicina precisión?

Sin dudas los  ejemplos más claros y espectaculares se verán prontamente en el terreno de la oncología donde los actuales tratamientos -sí bien efectivos- generalmente se acompañan de múltiples efectos secundarios.

Las nuevas terapias individualizadas mejorarán el pronóstico,  la expectativa y calidad de vida y reducirán al mínimo la toxicidad de los fármacos.

Las generaciones futuras convivirán con una medicina inimaginable para nuestra mentalidad y curiosidad creativa. Sin embargo, es de desear que no se pierda con ella la enorme capacidad “curativa” que representa el médico sentado en la cama de su paciente.