lunes, 18 de septiembre de 2023

 

Arrogantes  expresiones tales como “No te quepa la más mínima duda” esconden peligrosas inseguridades y fragilidades conceptuales.

Frente a una sociedad que exige cada vez más respuestas contundentes, que descalifica al que se toma un tiempo para pensar, debemos aceptar ese riesgo y analizar en profundidad las decisiones trascendentes, tanto en la práctica profesional como en el diseño de políticas de salud. 

Dr. Jorge O Galíndez*

 

En charlas informales o en calificados estrados escuchamos con frecuencia  altisonantes expresiones acompañadas de una gestualidad corporal impostada que transmite, al desprevenido, seguridad y  confianza.

“No tengo dudas”, “Estoy totalmente convencido” expresaba un joven y calificado colega ante un complejo dilema clínico y agregaba en tono imperativo,  casi ordenándonos a pensar como él “No tengan la menor duda de mi diagnóstico”.


Lo escuchaba en silencio mientras me hacía las dos preguntas que siempre me surgen cuando asisto a situaciones similares. ¿Qué tipo de personalidad refleja  estas expresiones? ¿No estar del todo seguro de lo que me dicen, es bueno o es malo?

La primera me resulta fácil de responder apoyándome en los conceptos de Pilar Guerra Escudero, psicóloga clínica que define con claridad al arrogante como “aquel que viaja por el mundo (su mini-planeta) con un visado muy particular: creerse superior a los demás y hacer sentir inferiores al resto de humanos, infravalorándolos” aclarando que en lo profundo no es nada más que un mecanismo defensivo que pretende ocultar justamente lo contrario, fragilidad y vulnerabilidad.

                        Pilar Guerra Escudero

María Eugenia Sidoti en su ponencia “El beneficio de la duda” me conduce a responder mi  segunda inquietud apoyándome en  los grandes filósofos de la historia que se ocuparon del tema.

                         María Eugenia Sidoti

De ellos extraigo sólo algunos de los tantos  ejemplos con los que me encontré. Aristóteles, 300 años AC ya afirmaba que «La duda es el principio de la sabiduría» Descartes, ese gran filósofo francés del siglo XVI, hizo de la duda su gran herramienta de pensamiento y señaló con firmeza “¿cómo llegar a la verdad sin poner en duda hasta las más profundas certezas? Nietzsche  hace dos siglos también habló de “esa cárcel cuyo candado es la total convicción de que las cosas son tal como se nos presentan”

 



“Creer es muy monótono. La duda es apasionante” reflexiona con lucidez  el filósofo contemporáneo mejicano Oscar De la Borbolla. Quien duda considera y reconsidera, pesa y sopesa, discierne y distingue. 

 

Actualmente muchos pensadores siguen creyendo que dudar es  liberador, un arma inteligente contra el conformismo.

 

Volviendo a la situación planteada al inicio, un colega derrochando una supuesta seguridad en el contexto de una sociedad que exige respuestas inmediatas, que no premia al que se demora, que no justifica a aquel que quiera enfocarse o tomarse un tiempo para tomar una decisión estaba claro que una duda a su aseveración podría interpretarse como inseguridad, debilidad y falta de determinación.

 

Pensé unos momentos y decidí no hacerle el juego atento a que valoraba que detrás de la fachada escondía su inseguridad.

 

Me acerqué, miré uno a uno al resto de los colegas que presenciaban en silencio el tenso momento que estábamos viviendo y frente a frente le dije en tono jocoso (a sabiendas que el humor es una herramienta que sí sorprende al arrogante, lo desestructura!) “Yo sé que dudar tiene mala prensa pero te aviso que, desde la revolución rusa ya León Tolstoi nos enseñaba que la duda no destruye la verdad sino que la fortalece así que sigamos buscando evidencias que son las que nos faltan para un buen diagnóstico y dejate de maniqueos que ya somos grandes!!

 

Las caras serias se transformaron en sonrisas y nuestro amigo no pudo más que decir “che, la verdad, no estaba tan seguro”

 

*Jefe del Servicio de Clínica Médica del Hospital Escuela Eva Perón

 

 

 

 

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lunes, 21 de agosto de 2023

 

¿QUE TANTO DE PLACEBO TIENE EL PLACEBO?

El papel de las expectativas en la eficacia de los tratamientos médicos.

 

Dr. Jorge O Galíndez*

 

Frente a la cama de un paciente muy quejoso después de una siempre dolorosa cirugía de hemorroides el profesor Galván, a quien acompañaba y ayudaba haciendo mis primeras prácticas, me dijo mientras apoyaba la mano en el brazo del enfermo, “Indícale 10 gotas de “AquaFontis” diluidas en un vaso de jugo de naranjas cada 6 horas y decile a la enfermera que son sólo 10, que no se pase porque es muy potente el analgésico que le vamos a dar”.

Al salir de la sala, le pregunté temeroso, Doc que medicamento le dio? Es un derivado de la morfina? No, simplemente es “agua de la canilla” me dijo guiñándome el ojo; la enfermera sabe!



Es bien conocido que, en medicina, cuando utilizamos la palabra "placebo" nos estamos refiriendo a una sustancia sin propiedades farmacológicas, administrada con la intención de causar un efecto psicológico beneficioso e inocuo.

En latín significa “agradaré” y su derivación al  efecto que causa entre las personas probablemente provenga de una frase que se cantaba en los rezos a los difuntos, “Placebo Domino in regione vivorum” que traducida al español expresa algo así como    “Agradaré al Señor en la tierra de los vivientes”.

La curiosidad científica, que impone siempre una racionalidad a los hechos, ha venido buscando desde hace tiempo una explicación más académica al “efecto placebo”

Uno de los estudiosos  más destacados y porque no decirlo también controvertido en la materia es, sin dudas, Irving Kirsch  Director Asociado del Programa de Estudios Placebo y Profesor de Medicina en la Escuela de Medicina de Harvard.



Líder en este campo de la investigación desarrolló la teoría de la Expectativa de Respuesta  cobrando fama internacional, además, por su trabajo sobre "Antidepresivos , Expectativa e Hipnosis" donde sugiere que el efecto placebo explica gran parte de la eficacia de los medicamentos antidepresivos.

En otro de sus libros, "El Poder De La Sugestión, Lo Que Podemos Aprender De La Hipnosis" desafía una vez más la visión tradicional de estos medicamentos sosteniendo que el efecto placebo es el que juega el papel más importante en  lo que llama la Efectividad Percibida.

Sus investigaciones han provocado  debates generalizados y críticas severas que aún persisten pero lo realmente importante es que sus estudios, muy meticulosos por cierto, han tenido un impacto significativo y dejan planteado cuestiones trascendentes  sobre el efecto placebo y el papel de las expectativas en la eficacia de los tratamientos médicos.

Dando por sentado que atribuimos como componente principal de todo placebo el psicológico, se reconoce fácilmente que las consecuencias son físicas. Es por lo tanto, un efecto psicofísiológico donde el prestigioso investigador  insiste que funcionan más las expectativas que la sugestión como se pensaba antiguamente.

Ahora bien, cómo reacciona el organismo de un paciente cuando  recibe un placebo y piensa que se trata de un medicamento real? Diversos estudios concuerdan que el sistema nervioso reacciona segregando y liberando  neurotransmisores y endorfinas, preferentemente Dopamina, cuyos efectos sobre los estados de ánimo son desde hace tiempo muy reconocidos destacándose además que la magnitud de la respuesta depende muchas veces del tamaño, color, dosis o formas de administración del simulado fármaco.



Otro factor que muchos autores han  destacado y comunicado es  que cuanto mayor son las expectativas de recuperación, mejores son los resultados obtenidos por el placebo, y resaltan además, acertadamente a mi criterio, la importancia de la autoridad en la materia del profesional que lo indica o administra como así también del contexto en el que se lleva a cabo la digamos, “teatralización”.

También se ha observado que en el marco de  investigaciones clínicas donde, como sabemos, se cumplen con todas las regulaciones internacionales establecidas para la  protección del paciente, incluidas   las exigentes pautas éticas y donde la idoneidad de aquellos que la conducen es incuestionable, los resultados en pacientes que reciben placebo a veces, no siempre, son increíblemente notables.

Como vemos, muchas preguntas quedan todavía sin contestar sobre los mecanismos biomoleculares que transforman una expectativa en respuestas  físicas y  aún más, son los interrogantes que provocan para la visión tradicional de la medicina, los inexplicables cambios en parámetros de laboratorio observados tras la administración de placebos.

Pero, sabemos aún más? Es interesante reconocer lo que llamamos Condicionamiento Clásico o Pavloviano que no es otra cosa que la Respuesta Aprendida. Es decir, entendemos y recordamos desde muy  niños que luego de una visita al médico, este nos indicaba un “remedio”, generalmente desagradable, pero que producía una mejoría por lo que en la adultez ante una situación similar nuestra psiquis desarrolla expectativas positivas respecto a los resultados y ésta es, se afirma, realmente quien provoca que este suceda.


Volviendo al paciente que relatábamos más arriba, recuerdo que a la mañana siguiente, me adelanté  al profesor y fui  ansioso a visitarlo. Me recibió sonriente, recién afeitado y de buen ánimo “las gotas que me dieron hicieron bastante efecto pero, la verdad, ¿le cuento un secreto?, a las tres de la mañana llamé a la enfermera y le pedí que me adelante la dosis  que me correspondía a las seis y allí sí que me dormí bien y sin dolor!”

 

*Jefe del Servicio de Clínica Médica del Hospital Escuela Eva Perón

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

martes, 18 de julio de 2023

 


SANTA FE DEBE TENER MÁS PROTAGONISMO EN LAS POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA NACIONAL

Dr. Jorge O. Galíndez*

 

Es difícil que  profesionales y técnicos con capacidad, prestigio y compromiso social participen de manera activa en agrupaciones políticas que carezcan de vocación de grandeza para el diseño y ejecución de los cambios que requiere el deficiente sistema de salud vigente. Pero sí ese respaldo existiese, estoy convencido de que se acercarían los mejores con ideas innovadoras y proyectos novedosos para concretar las transformaciones por tanto tiempo postergadas, que la sociedad toda necesita y demanda.

            


Pese a que las sucesivas desregulaciones estatales  delegaron en las  provincias la responsabilidad de la atención de la salud, persisten todavía  bajo órbita del gobierno nacional, importantes dependencias con impacto en todo el territorio de nuestro país donde las definiciones más trascendentes se toman con marcado centralismo.

Vayan como ejemplos, todos los planes nacionales con dependencia del Ministerio de Salud de la Nación, el ANMAT, La Superintendencia de Servicios de Salud, y el PAMI, que sí bien tienen delegaciones locales éstas no son más que transmisores y/o ejecutores de normativas elaboradas en las sedes centrales.

Quienes hayan pasado por la función pública en las provincias seguramente pueden abundar en ejemplos de resoluciones tomadas en el nivel central que no han sido desarrolladas desde una perspectiva federal sino siguiendo el pensamiento, visión e intereses de quienes viven en AMBA y no pocas veces, vale decirlo,  influenciadas por expectativas personales o corporativos.




                 





     

Como otra cara de esa misma moneda aparece la  escasa presencia en Buenos Aires de referentes provinciales de la medicina en las principales Fundaciones y Centros de Estudios nacionales que evalúan y estudian la situación del sistema de salud en nuestro país.

                                               

Es por eso que nos resulta obvio expresar la necesidad de impulsar desde nuestra región criterios federales en el diseño de políticas de salud públicas que tengan impacto nacional, pero debo reconocer, como veremos más adelante, que  el planteo de fondo es aún más profundo.

Definido así el problema, como decisiones tomadas con un marcado centralismo y ausencia o al menos escasa representación del interior en los sectores de decisión, proponemos un cambio de actitud que modifique este unitarismo “per se” y que nos conduzca hacia una nueva realidad que incluya la participación activa de profesionales locales en los centros de poder




Entendemos que es la política el instrumento –la polea de transmisión- que debe colocar a los médicos del interior en esos ámbitos nacionales. Para ello  consideramos necesario que previamente los espacios políticos definan tanto sus objetivos prioritarios como quienes  serán sus interlocutores en esta  temática.

Todo esto me remeda a una reflexión central estratégica escuchada en otros ámbitos. ¿Tenemos en Santa Fe un proyecto de poder con proyección nacional?

De ser así, creo necesario, inicialmente, una instancia de conocimiento de nuestras posiciones que estoy seguro van a enriquecer las ideas previamente expuestas.

Considero, además, que es totalmente válido tener vocación por ocupar espacios que permitan estar presentes en las mesas de decisión, al menos en aquellas, que afecten los intereses locales y que nos trasciendan.



Ahora bien, eso  no va a ocurrir, insisto,  sí la política no ofrece respaldo o simplemente no expresa  vocación de grandeza, pero de producirse este cambio éste traerá, además, como beneficio adicional y fundamental, que como fue dicho al principio,  profesionales y técnicos con capacidad se sumen en forma contundente y muestren voluntad de participación en la elaboración de ideas, planes y proyectos que estén a tono con este Siglo XXI y produzcan los cambios que la sociedad toda está demandando.

Ante la inminencia de un recambio de autoridades  renuevo una vez más  mi esperanza de tener una Salud Pública Nacional con sentido Federal, comprometida con las demandas individuales donde quiera que se necesiten y  que nos haga sentir orgullosos de haber sido capaces de modificar el ancestral status quo.

 

*Jefe del Servicio de Clínica Médica del Hospital Escuela Eva Perón

 

 

 

 

 

 

 

 

viernes, 7 de julio de 2023

 

DIA NACIONAL DEL MEDICO SOCIAL 

Dr. Jorge O Galíndez*

Hoy como todos los 12 de julio celebramos el Día Nacional de la Medicina Social, en homenaje a todos los médicos que ejercen su profesión con un extraordinario compromiso social. La fecha elegida es la del nacimiento del Dr. René Gerónimo Favaloro, ejemplo de  vida, obra e inexplicable muerte.

                 

                           Esteban L Maradona y Rene Favaloro

 

En nuestra región son innumerables los médicos, que sin tener su trascendencia, casi siempre en total silencio y con muy poco reconocimiento, realizan una tarea diaria de compromiso con la comunidad que va mucho más allá de sus obligaciones como profesional de la medicina.

Resulta inexplicable separar el acto médico puro de ese compromiso tácito que se firma con el paciente que además de una dolencia física arrastra seguramente otros tipos de problemas que el médico debe indagar y colaborar para su alivio.

Vaya nuestro reconocimiento a todos aquellos colegas que, en estos tiempos tan difíciles,  siempre hacen “un poco más”

*Jefe del Servicio de Clínica Médica del Hospital Escuela Eva Perón.

jueves, 6 de julio de 2023

 

 

 

REPERCUCIONES DE MI EDITORIAL

COMO COMUNICAR MALAS NOTICIAS

 

Lic. Helio Abaca (Periodista)

Hola JORGE: buen día, tus editoriales son muy valiosas y de gran ayuda para nuestro yo interno   Un gran abrazo Helio y María Eugenia.

 

Dra.Griselda Alfonso (Flebóloga)

 

Excelente reflexión Jorge!!

Un tema poco hablado que necesita de toda nuestra humanidad... Nada más no nada menos que nuestra esencia!!

Gracias por ponerlo a la vista!!!

 

Dra. Mónica Bernasconi

Tan cierto!!!! Cómo siempre Excelente!!!!

 

Lic. Claudia Bonato (Periodista)

Hola Jorge! Cómo estás? Lo leí completo y claro que es interesante el tema... Por eso me animo a preguntarte si no ameritaría publicar estas columnas que redactas mensualmente, en Rosario3, en vez de resumirla y dialogarla en la radio... donde lógicamente, por el formato de los programas, hay que interrumpir y mechar con preguntas para hacerlo conversado... No sé, se me ocurrió recién, mientras lo leía, porque son reflexiones personales y el texto tiene introducción, nudo y desenlace y merece ser leído completo. Me explico? Y si le decís a Mariano?

 

Dr. Oscar Bottasso (Investigador)

Gracias Jorge, interesante artículo. Trabajé hasta principios de los 90 en el Carrasco y dar el diagnóstico de Lepra a un paciente era todo un trámite. Me apoyaba en Sebastián González del Cerrro que tenía un excelente manejo en estas cosas. Saludos!

 

Dr. Marcelo Cicao (Cardiólogo)

Excelente enfoque del tema Jorge... me gustó lo de "mala praxis"...Si bien todos deberíamos tener un capítulo de nuestra formación en el tema, creo que la empatía es fundamental es estos casos. Muy interesante...Gracias x compartirla.

 

Dr. Gustavo Enz (Abogado)

Muy bueno.

Alguna vez a los abogados también nos toca, en menor escala, dar malas noticias.

Ponerse sinceramente en el lugar del otro.

 

Dra. Celina Faggi (Cínica Médica)

Muy buena esta editorial. Que importante darle valor en la residencia y enseñar a comunicar..  para que nadie más pase por una experiencia así. Que enseña, pero que también como describis afecta! Ojalá  el proximo encuentro se motive y participen los más jovencitos

 

Dr. Omar Marino (Cardiologo)

Hola Jorge, qué buena tu editorial de Junio, cuanta realidad encierra. Ojalá muchos colegas la lean, deja muchas reflexiones, y realza una vez más lo importante y humana de nuestra profesión, que va desde el Arte de Curar hasta dar Malas Noticias. Mil gracias por compartir estas reflexiones, me sirven, y ojalá la tenga siempre presente. Abrazo grande amigo y nuevamente gracias.

Me tomé el atrevimiento de compartirlo con otros colegas.

 

Dr. Iñaki Martínez Amezaga (Clínica Médica)

Ahí lo leí, sigo insistiendo que reconocer la importancia del lenguaje no verbal y estar atento a las reacciones y emociones de los pacientes y sus familiares es fundamental para proporcionar el mejor apoyo posible en momentos tan difíciles. Me gustaría volver a dar la charla que di en el January free, pero mejorada, sobre microexpresiones y lenguaje no verbal

 

Dra. Sonia Martorano (Ministra de Salud)

Que buen tema!!! Es importantísimo.

 

Dr. Diego Murature (Gastroenterólogo)

Hola Jorge

Muy buena.

Me quede con ganas de escuchar esa charla el otro día.

 

 

Dr. Miguel Rabbia (Senador Provincial)

Es un tema que le cuesta a nuestros colegas.

 

Dr. Eduardo Rubin (Oftalmólogo)

Que tema! Muchas gracias, muy bueno el protocolo!

 

Dra. Julieta Seveso (Pediatra)

Muy buen texto... un tema súuuuper importante. Gracias

 

Dr. Hugo Tanno (Gastroenterólogo)

Muy cierto. Esto es experiencia en la vida real. Esto no lo enseña la Facultad. Son los verdaderos maestros de la medicina quienes enseñan a sus discípulos el trato que debe darse al paciente o a la familia en estos casos. Excelente Jorge.

 

Dr. Roberto Tozzini (Vice Pte Fund. Cs. Médicas)

Jorge, recién hoy pude abrir tu Editorial por problemas locales de internet. Es un tema apasionante donde uno enseñaba a sus residentes por intuición. Nos faltaba formación. Tengo docenas de recuerdos en que llevaba a los residentes del último año para que vieran como daba las noticias a los familiares. La normatización del tema lo vuelve más organizado y menos intuitivo y el aporte de sicólogas lúcidas y especializadas puede ser de enorme ayuda. Te felicito por poner sobre la mesa a un tema infaltable y complejo en la formación del médico.

 

martes, 20 de junio de 2023

 

 

COMO DAR MALAS NOTICIAS

Del empirismo al Protocolo de Buckman-Baile

 

Dr. Jorge O. Galíndez*

 

La puerta de la Sala de Terapia Intensiva se abrió fuera del horario de visitas. Sentado en una vieja silla un jovencito me miró directamente a los ojos. ¿“Familiar de Beliz”? pregunté. Sin levantarse pero sin dejar de mirarme asintió con la cabeza. “Lamentablemente falleció” dije automáticamente. Muy perturbado y sin saber que hacer di media vuelta cerré la puerta y volví a la Sala. Era mi primera vez. ¡Todo lo había hecho mal!




Tiempo después le pude responder a mi conciencia que, inquieta como siempre, me seguía interrogando sobre el tema. “hice lo mejor que pude” le decía.

No hay primera ni última vez, siempre se hace difícil dar malas noticias. Pero, ¿cómo lo hacemos? ¿Alguien nos enseña en la carrera o incluso durante el cursado de una especialidad de cómo enfrentar ese momento?

En mi caso y en muchos que he consultado la respuesta ha sido, No. Sin embargo, seguramente, habrá docentes que se ocupan de preparar a sus alumnos para esta difícil situación.

Recientemente tuve la oportunidad de asistir, en el marco del “Encuentro de  Comunicación en Salud", a la excelente disertación que nos brindó Alejandra Rigalli, Psicóloga del CUDAIO y del Colegio de Médicos, que me  impactaron fuertemente no solo por la solidez de sus conocimientos,  la transmisión de sus  experiencias y vivencias sino también por la participación activa de la audiencia, que sentía que por primera vez encontraba un ámbito para preguntar dudas o contar anécdotas de su vida profesional pero y por sobre todo, superar la conducta innata y empírica con la cual todos hemos transitado la vida profesional, e ingresar al lugar donde encontrar las formas adecuadas de comunicar situaciones emocionales críticas.




Se me hace necesario aclarar que una mala noticia no es solamente una situación de vida o muerte! Vaya si no lo es una simple fractura del pie en un deportista joven y en pleno ascenso de su carrera o hacer una hora de cola en una farmacia de hospital esperando un medicamento que aliviará a un hijo y encontrarse que ¡no hay más! ¿Qué es sino una mala noticia tener que ser intervenido quirúrgicamente justo antes de un viaje de estudios con sus compañeros de clase  con el que tanto había soñado, trabajado y ahorrado y que ya nunca podrá realizar?

Debo decir, como siempre sucede, que una vez despertado el interés aparecen muchos tratados sobre el tema que me eran desconocidos. Entre ellos sobresale claramente el de Robert Buckman y Walter Baile de la Universidad de Toronto que entendieron que sí bien, comunicar malas noticias –considerada por entonces como una tarea de segundo plano- era una de las situaciones que mayor stress generaban entre los médicos, diseñaron un protocolo que se tornó absolutamente imprescindible desde ese momento y que me permito recomendar.



De las seis etapas que describen los autores y que deberíamos seguir al pie de la letra   me interesa destacar la importancia de estar muy atentos al lenguaje no verbal del paciente o sus familiares según sea el caso. Detectar las reacciones más frecuentes,ansiedad, miedo, tristeza, agresividad, negación y ambivalencia afectiva nos permitirá además de aportar los datos clínicamente imprescindibles proporcionar el mejor ambiente y clima emocional posible para ese dramático momento.

Revisando ese viejo episodio con el que comencé esta editorial puedo hoy analizarlo y entender que en ese momento yo no comprendí  el impacto emocional y las repercusiones negativas que significa dar malas noticias de una manera tan inadecuada.

¿Quién era ese joven? ¿su novio?, ¿su hermano?, ¿un amigo? ¿Que sabía de la gravedad de la situación? ¿Había alguien más en el Hospital que pudiera acompañarlo y contenerlo? Estaba consciente yo de mi relación de “poder”, parado con guardapolvo y estetoscopio en el cuello ante casi un niño que me miraba fijamente pero desde abajo.

Nunca más lo vi y ni siquiera podría reconocerlo hoy, pero estoy seguro que ambos no olvidamos ese instante, que nunca podré reparar  y del que ni siquiera  sabré cuales fueron las consecuencias de esa “mala praxis” originada en el desconocimiento.

Ojalá este mensaje sirva para que todos aquellos que tenemos responsabilidades docentes, rescatemos el tema y lo pongamos en el destacado lugar que seguramente le corresponde.

 

-Jefe del Servicio de Clínica Médica del Hospital Escuela Eva Perón