NAEGLERIA FOWLERI

Una nueva amenaza que viene por el agua

 

Dr. Jorge O Galíndez*

 

Las cada vez más frecuentes comunicaciones sobre diagnósticos en general tardíos y fatales,  de Meningoencefalitis Amebiana Primaria causadas por la ameba Naegleria fowleri y otras patologías relacionadas a la ingesta o contacto respiratorio con aguas tibias en lagos o riachos con escasa corriente   nos ha llevado estudiar y reflexionar sobre la importancia creciente de investigar exhaustivamente la calidad del agua que ingerimos o con las que tomamos contacto y evaluar el riesgo que corremos en nuestra región.

 

 

Siempre me ha llamado la atención el porqué los presidentes de  países desarrollados que nos visitan  traen como parte de su logística, agua embotellada desde sus países.

 

 También he observado con curiosidad que muchas personalidades famosas que se hospedan en los mejores hoteles de nuestro país solicitan entre sus exigencias, que se les provea agua en botella de marcas muy sofisticadas.

 

Lo que parecía ser una excentricidad no lo es tal sino una forma que tienen de disminuir riesgos en zonas no seguras para ellos.

           

Es que el cambio climático está determinando modificaciones en la contaminación microbiana del agua que está siendo motivo de gran preocupación en todo el mundo debido al  alto riesgo del crecimiento de bacterias, virus y parásitos no detectados por los métodos habituales de potabilización.

 

Autores como Yun Shen, Ingeniero Ambiental de la Universidad de California y Sandra Gompf especialista en Enfermedades Infecciosas de Tampa, Florida han expresado recientemente que en zonas de sequía y  donde los períodos de calor son cada vez más largos, los patógenos aumentan su concentración y diseminación lo que provoca sin dudas una mayor exposición en humanos.

 

Diversos especialistas en nuestro país han expresado que la zona más expuesta es la de los Esteros del Iberá en Corrientes y algunas otras zonas del litoral donde el agua puede alcanzar temperaturas de hasta 45°C.

 

Las recomendaciones generales, dejando en claro que el riesgo es todavía muy bajo, son las de evitar nadar en agua estancada tibia o caliente y sobretodo no ingerirla evitando también el contacto respiratorio con protectores nasales compresivos y una fuerte ducha posterior.

 

La respuesta de la ciencia ante tamaño desafío es por ahora insuficiente aunque se están desarrollando nuevos esterilizadores de agua que permitan en un futuro neutralizarlos. Ejemplo de ello son los fotocatalizadores de semiconductores que  ha despertado un interés creciente como una tecnología prometedora de remediación ambiental para la desinfección del agua y el control microbiano.        

Se destaca entre ellos, el nitruro de carbono grafítico (g-C3N4), que consta de elementos abundantes en la tierra y de bajo costo  que ya ha sido investigado para la producción de Hidrógeno, la reducción del dióxido de carbono pero sólo recientemente han comenzado la exploración de sus propiedades antimicrobianas.

Finalmente no me es posible obviar la posibilidad de acciones terroristas que provoquen la contaminación del agua en forma masiva como lo expresa, entre otros  importantes estudios publicados,  la inquietante conclusión de científicos de la  Fuerza Aérea de Estados Unidos que afirman haber “demostrado que los sistemas de agua potable son altamente vulnerables a la contaminación”.

Yo me pregunto y reflexiono sí la “Guerra por el agua” no dejará de ser una ficción para ser una realidad y sí el interés de las grandes potencias por la Antártida y las cristalinas aguas de los fríos lagos de nuestro imponente sur no serán el escenario próximo para la lucha por la supervivencia humana en un futuro no lejano.

 

*Jefe del Servicio de Clínica Médica. Hospital Escuela Eva Perón

 

 

 

 

 

 

 

ENFERMEDAD DE LOS LEGIONARIOS

Dudas y Certezas

Profesor Adj. Dr. Jorge O Galíndez

 

Albert E. Barskey* destacado científico del CDC ha publicado recientemente en  la prestigiosa revista   Emerging Infectious Diseases un trabajo donde no sólo alerta sobre el aumento global del número de casos de Legionella pneumophilla sino que transmite   la preocupante duda sobre las formas y fuentes de la infección  que refiere como “no debidamente aclaradas” ya que casi el 64 % de los casos notificados no tienen una exposición potencial conocida y por lo general, carecen de una fuente identificada.

En nuestro país se ha reportado recientemente un brote con más de 20 casos diagnosticados por lo que hemos creído necesario focalizarnos en el tema y recordar conocimientos de esta patología infecciosa sospechada originariamente en Pontiac, Michigan en 1968 e identificada luego en Filadelfia en 1976.

Sabido es que es una enfermedad asociada a una elevada  morbimortalidad y que el tratamiento inicial inadecuado se asocia a un considerable aumento de la mortalidad.

El modo de transmisión a personas que, como dijimos se encuentra actualmente en revisión, ha sido asociado a  aerosolización y/o aspiración  de la bacteria siendo  la vía pulmonar la puerta de entrada preferida, diseminándose luego  en determinados casos por vía hematógena a otros órganos de la economía con preferencia a serosas.

En aquellos pacientes que adquieren la infección en la comunidad se observa que son más frecuentemente afectados los tabaquistas, alcohólicos,  EPOC, inmunodeficientes y trasplantados.

Sin embargo, cuando la enfermedad es de origen nosocomial no está tan claro la influencia de éstos factores de riesgo incluso, la infección puede ser grave en personas sin comorbilidades.

El periodo de incubación es variable entre los 2 y 10 días. Clínicamente los cuadros varían desde presentaciones pseudogripales hasta neumonías bilaterales acompañadas de falla multiorgánica. La diarrea, el dolor abdominal y bradiardia son síntomas frecuentemente asociados.

La neutrofilia en esputo o en el lavado broncoalveolar sin aislamiento de gérmenes es un dato sugestivo así como lo es también el aumento de creatinina sin razón que lo justifique y la hiponatremia severa < 130 mEq/L, esta última asociada a mayor mortalidad.

Los estudios por imágenes  no muestran  características  específicas sino que es habitual observar un infiltrado alveolar con o sin derrame similar a cualquier otra neumonía infecciosa.

Atento a que ninguno de los datos clínicos, de laboratorio o radiológicos son suficientemente específicos se sugiere en las actuales circunstancias que todos los pacientes con neumonía grave, y requerimiento de algún tipo de asistencia respiratoria deben recibir prontamente en forma empírica antibióticos que cubran este patógeno.

Las Legionellaceas son Bacilos Gram (-) aerobios no encapsulados. El género   está formado por más de 40 especies, de las cuales  la Legionella pneumophila, que origina el 90 % de las infecciones, está constituida por 15 serogrupos, de los que el 1, 4 y 6 son los que con mayor frecuencia causan infecciones en humanos. Diversos   autores han sugerido recientemente una mayor mortalidad asociada al serogrupo 6.

Al no crecer en medios  microbiológicos habituales, se dificulta  el diagnóstico precoz, siendo las Inmunoglobulinas y el Antígeno urinario útiles para el diagnóstico pero hoy  preferentemente recomendamos  ante neumonías graves sin diagnóstico etiológico la utilización del  BioFire FilmArray Pneumonía Panel que detecta en muy corto lapso 33 diferentes tipos de Bacterias Semicuantitativas, Atípicas Cualitativas entre ellas la Legionella, Virus Cualitativos y Marcadores de Resistencia otorgando en un corto lapso la confirmación diagnóstica y en consecuencia la `posibilidad de un tratamiento eficaz precoz, sí es posible antes de las 8 horas que como es sabido disminuye fuertemente la morbimortalidad.

Respecto al tratamiento remarcamos que no existen al momento estudios determinantes que hayan evaluado las fortalezas y debilidades de los diferentes antibióticos en esta patología específica pero sí es bien conocido que la elección del fármaco deberá incluir aquellos con alta penetrancia intracelular especialmente en macrófagos y polimorfonucleares por los que los macrólidos y las fluoroquinolonas han sido los elegidas.

Entre ambos las quinolonas han demostrado claramente, una mejor CIM sumado a una potente acción bactericida que le permiten lograr una concentración celular elevada y uniforme que producen en la mayoría de los casos una inhibición irreversible del crecimiento de  la Legionella.

Finalmente y a manera de intento de protocolizar el tratamiento de la Neumonía por Legionella  aconsejamos la recomendación de J Gómez** que divide a los pacientes en cuatro grupos:

1) Pacientes inmunocompetentes, con neumonía de adquisición comunitaria y sin criterios de ingreso hospitalario: azitromicina 500 mg/día (6 días), o claritromicina 500 mg/12 horas o levofloxacina 500 mg/día, durante 10-14 días.

2) Pacientes inmunocompetentes, con neumonía de adquisición comunitaria y con criterios de ingreso hospitalario: claritromicina 500 mg/12 horas o levofloxacina 500 mg/24 horas, durante 10 a 14 días, inicialmente por vía intravenosa y luego por vía oral una vez conseguida la apirexia.

3) Pacientes inmunocompetentes, con neumonía grave o de adquisición hospitalaria: levofloxacina 500 mg/24 horas, aconsejando los primeros días 500 mg/12 horas y por vía intravenosa, durante dos a tres semanas.

4) Pacientes inmunodeprimidos o en tratamiento crónico con corticosteroides o citóstaticos: la misma pauta anterior, pero la duración del tratamiento será siempre de tres semanas.

En nuestra región debemos estar alertas ante la posibilidad de la presentación de casos de neumonías graves de origen comunitario u hospitalario donde no se obtenga rescate de gérmenes en los estudios habituales y en ese caso indicar rápidamente el tratamiento antibiótico adecuado y comunicar la sospecha diagnóstica.

El Dr. Jorge Galindez es Jefe de Servicio de Clínica Médica del Hospital Escuela Eva Perón.

Bibliografía

*“Rising Incidence of Legionnaires’ Disease and Associated Epidemiologic Patterns, United States

**Neumonía por Legionella. ¿Macrólidos o quinolonas? J. Gómez¹, J. Ruiz Gómez² y M. Sabrià^{3 1}Servicio de Medicina Interna-Infecciosas y ²Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia; ³Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona (Barcelona).

*** Pedro María Olaechea Astigarraga Hospital de Galdakao, Gipuzkoa Artículo nº C9. Vol 4 nº 9, sept 2004.http://remi.uninet.edu/sepsis/curso.htm 

 

 

IDENTIFIACION DE LOS RESERVORIOS

LA LLAVE PARA LA CURA DEL SIDA?

 

Dr. Jorge Galíndez*

 

Durante la reciente 24 Conferencia Internacional de SIDA que tuvo lugar este mes en Montreal, Canadá, se presentaron importantes trabajos de investigación pero por su trascendencia en lo que respecta a la cura de la infección por VIH se destaca muy especialmente la ponencia de Eli Boritz Investigador Principal del Vaccine Research Center in the US National Institute of Allergy and Infectious Diseases.

 

 

Como sabemos denominamos “reservorios” a un grupo de inmunocitos infectados por el virus que entran en estado de reposo  que no producen activamente, incluso durante años, nuevas copias del mismo  pero que por distintas circunstancias se  activan y en consecuencia reanudan la replicación viral.

Hasta ahora conocíamos de su existencia pero nos era imposible individualizarlos y eventualmente destruirlos o al menos silenciarlos teniendo en cuenta que se calcula que sólo una de cada millón de Linfocitos T son efectivamente reservorios.

Estudios previos han demostrado que aquellos linfocitos que presentan receptores CD27 o Coreceptores CXR4 en su envoltura  muestran una mayor sensibilidad en comparación de las otras células ya que una vez infectadas parecen desactivarse no reproducirse y como consecuencia perpetuar silenciosamente la infección.

“Find-seq” el método presentado por Boritz, utiliza la nanotecnología para detectar específicamente este pequeño subconjunto de células T.

Inicialmente se intentó separar las células según los receptores de la envoltura, estimular aquellos que producían longitudes de ARN características del genoma en estudio, reencapsularlos y pasarlos a través de un haz láser que generaba  señales de alerta ante longitudes de ADN viral inesperados.

Con los resultados obtenidos se construyó un mapa general y se separaron  los genes inusualmente activos de los inactivos. Posteriormente se pudieron visualizar aquellas células que se adaptaban a las cualidades necesarias para ser consideradas “latentes”.

Lamentablemente este nuevo subconjunto de células   no se correlacionó con la presencia o ausencia de VIH por lo que fue necesario modificar la búsqueda ahora con nuevas herramientas que permitieron detectar lo que hoy llamamos, "módulos genéticos” que  sí se correspondiesen.

De miles de genes inspeccionados  se encontraron dos, uno que consta de 60 genes y uno de 85 genes vinculados a la infección intacta del VIH.

Focalizando allí la búsqueda se detectaron cuatro genes asociados con la infección por VIH que gobernaban la regulación negativa de la transcripción genética. De ellos tres fueron responsables de “apagar” los genes una vez que la célula había hecho el trabajo genético, lo que sugiere que éstos fueron los que convirtieron las células en células de reserva.

El potente significado es éstos hallazgos es que finalmente tenemos una forma de inducir a las células a revelar sus “firmas genéticas” características, que ahora  se revelan en detalle.

La implicancia práctica de este método es que nos permitirá diseñar nuevas estrategias terapéuticas basadas en el diseño de drogas específicas que las expongan primero para que nuevos inmunomoduladores tales como los bNAB las destruyan, lo que implicaría ni más ni menos, la cura de la infección por VIH.

 

REFERENCIAS

Boritz E et al. Transcriptional programs of HIV silencing and cell survival in HIV-infected memory CD4 T cells under antiretroviral therapy. 24th International AIDS Conference, Montreal, abstract OALBX0102, 2022.

 

*Jefe del Servicio de Clínica Médica del Hospital Escuela Eva Perón

 

 

 

Afecta especialmente la Viruela del Mono a las personas que viven con VIH?

Dr. Jorge O. Galindez*

El temible virus de la viruela del mono, cuyo nombre está a punto de cambiar, está teniendo un comportamiento  “inusual, y diferente al pasado y está afectando a  países considerados como no endémicos siendo su proliferación actual muy preocupante” expresó hace sólo unos días Tedros A. Ghebreyesus, Director General de la OMS, al tiempo que convocaba de urgencia para el próximo 23 de junio a una reunión para determinar si se clasifica el brote actual como una emergencia en Salud Pública de interés internacional que, como se sabe es, la máxima alarma que en materia sanitaria puede anunciar las Naciones Unidas.

Por su parte el destacado Director de Emergencias de la OMS, el senegales, Ibrahima Socé Fall expresó que se estaban evaluando los niveles generales de riesgo que se consideran ya “altos” Europa y “moderados”,  en el resto del mundo alertando también sobre la existencia de “lagunas en el conocimiento del desenvolvimiento actual del virus”.

A junio del 2022 han sido notificados 780 casos en países donde el virus no es endémico y alrededor de 1300 sospechosos siendo  el Reino Unido, el que mayor número informado. 

                                

En nuestro país el Instituto Malbrán ha informado recientemente el 3er caso diagnosticado con la particularidad que el paciente no ha referido viajes al exterior como lo presentaron los dos pacientes anteriores no contándose hasta el momento con datos certeros sobre sus últimos contactos estrechos ni sobre su actividad sexual.

En este contexto epidemiológico  global  Liz Highleyman publicó recientemente en AIDSMAP un interesante artículo analizando los principales informes presentados en la literatura internacional relacionados con este nuevo y desafiante tema de la salud pública global profundizando sobre su relación con los pacientes que viven con el VIH.

Por su parte Hans Henri P. Kluge, Director Regional de la OMS para Europa expresó que “sí bien la  abrumadora mayoría de los infectados son hombres y que muchos de ellos han referido tener sexo con otros hombres la experiencia de brotes anteriores nos refiere a que el virus puede infectar a cualquier persona y no está intrínsecamente asociado con ningún grupo específico de personas".

Por otra parte es dable destacar que la experiencia en diversos países africanos donde ambos virus son endémicos indica que hay fuertes indicios de que tal como lo es en el VIH una de las formas transmisión del virus es la vía sexual con mayor prevalencia en los contactos anales.

Focalizándonos en los casos de  personas que viven con VIH y que no son controladas ni reciben tratamiento específico, como podía preverse, los datos aportados confirman que son los más perjudicados, presentando lesiones complicadas y persistentes, así como un aumento de la mortalidad muy diferente a aquellos que se encontraban en tratamiento antirretroviral con un sistema inmune robusto donde se observó que el curso de la enfermedad fue mucho menos severo.

Sí bien todavía es muy prematuro para arriesgar conclusiones coincidimos con Claire Dewsnap, Presidente de la Asociación Británica para la Salud Sexual y el VIH, cuando  recientemente expresó que aquellas personas seropositivas que reciben terapia antirretroviral con supresión viral y un recuento de CD4 superior a 200 “no corren ningún riesgo particular de enfermarse  más gravemente y que es probable que el VIH en sí mismo no aumente la susceptibilidad a la infección por viruela del simio ni provoque una enfermedad más grave”.

Es por ello que consideramos que al día de hoy no es recomendable ninguna acción específica para las personas con VIH y  que sí deben extremarse los cuidados y medidas preventivas en aquellos cuyo recuento de CD4 esté por debajo de 200, con carga viral detectable persistente y/o  enfermedad reciente relacionada con el VIH.

Tal como pasó con el SARS-CoV-2 el desarrollo futuro de los acontecimientos nos permitirá un mejor análisis y comprensión de este nuevo desafío  global.

*Jefe de Servicio de Clínica Médica del Hospital Escuela Eva Perón. Master en sida de la Universidad de Barcelona

https://www.aidsmap.com/news/jun-2022/what-does-monkeypox-outbreak-mean-people-living-hiv?utm_source=aidsmap+news-english&utm_medium=email&utm_campaign=2022-06-13

 

 

EL VIH ES UN FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE DE COVID 19 GRAVE Y DE MORTALIDAD HOSPITALARIA

Dr. Jorge Galíndez*

La todavía indefinida situación epidemiológica global así como el preocupante aumento del número de casos en nuestro país y región durante el último mes nos obligan a mantenernos alertas y utilizar la experiencia acumulada para identificar y evitar aquellas situaciones  potencialmente complejas donde hoy tenemos capacidad de prevenirlas.

 

Leemos el revelador artículo publicado durante este mes de mayo en el LANCET HIV confirmando la fundada sospecha que teníamos sobre el mayor riesgo de complicaciones y muerte en personas que viven con el VIH que adquieren COVID19.

Silvia Bertagnolio del “Department of Global HIV & STD and Hepatitis Programmes de la  OMS”, encabeza este estudio que profundiza sobre las características clínicas y los factores de riesgo de este tipo particular de pacientes basándose en los análisis de datos obtenidos en la Plataforma Clínica Global COVID 19  donde fue posible además, comparar los resultados respecto a aquellos que eran VIH negativos.

La relevancia de los datos obtenidos se debe a que esta investigación analiza cifras contundentes de 338.566 pacientes provenientes de 38 países diferentes que fueron hospitalizados entre enero 2020 y julio 2021 y que permitieron describir individualmente los casos, confeccionar estadísticas , comparar y analizar  resultados e identificar factores de riesgo de estas dos Del total de pacientes de la base de datos, en 197 479 se constató su status serológico. De ellos 16 955 (8·6%) eran personas que vivían con el VIH de los cuales 9302 realizaban tratamiento antirretroviral altamente efectivo.  16 283 (96,0%) eran de africanos; 10 603 (62·9%) mujeres y 6271 (37·1%)  varones y la edad media fue de 45,5 años. 6339 (38·3%) fueron ingresados ​​en el hospital con enfermedad severa; y 3913 (24,3%) fallecieron.

De la comparación de los dos grupos se enfatiza que, las personas que viven con el VIH tienen un aumento del 15 % en las probabilidades de presentación grave de COVID-19 (aOR 1·15, IC del 95 % 1·10–1·20) y un 38 % más de probabilidades de morir hospitalizados (aHR 1·38, 1·34–1·41).

El sexo masculino, la edad mayor de 45 años, cardiopatías e hipertensión son factores que aumentan sensiblemente las probabilidades de COVID-19 grave mientras que sexo masculino, edad mayor de 18 años, diabetes, hipertensión, tuberculosis, enfermedad renal crónica  y las neoplasias aumentaron substancialmente el riesgo de mortalidad hospitalaria.

El estudio concluye que aquellos  pacientes correctamente tratados con  supresión de la carga viral tienen bajo riesgo de mala evolución; sin embargo, y éste es el valor del reporte, la sola infección por VIH se confirma como un factor de riesgo de gravedad y mortalidad independientemente del Tratamiento Antiretroviral  y de la  indetectabilidad de la carga viral por lo que es imperativo priorizar la inmunización en pacientes VIH positivos. Finalmente deja como interrogante la necesidad de conocer más sobre el comportamiento de poblaciones no africanas ya que en  este estudio la inmensa mayoría de los pacientes estudiados provenían de ese continente.

Sugerimos a las autoridades sanitarias de nuestra región la búsqueda activa de personas que viven con VIH y estimularlas fuertemente para completar la inmunización.

 

*Master en Sida Universidad de Barcelona

 

LIBERALISMO, JUSTICIA SOCIAL Y SALUD

Dr. Jorge Galindez*

 

La probabilidad de que en un plazo no  lejano  gobiernen en nuestro país y en la provincia coaliciones de corte liberal-neoliberal es sin dudas cada  vez mayor.

Ante esta eventualidad resulta interesante adentrarnos en la visión que se tiene sobre la protección de la salud pública y de la justicia social en la filosofía liberal.

Es cierto que hemos tenido una experiencia previa a nivel nacional y en la provincia de Buenos Aires  durante la administración de Cambiemos y que sí nos remitimos a esos años, “a fuer” de ser sincero, pocos cambios pudieron apreciarse respecto a los gobiernos que la precedieron respecto al abordaje del cuidado de la salud. La desaparición del Ministerio y la incorporación del sector dentro del ámbito de Desarrollo Social además de un grave error con alto costo político no produjeron acciones que mínimamente pudieran identificarse con políticas neoliberales.

Pues bien, a poco de adentrarnos en la teorización del tema  -liberalismo, salud y justicia social- vemos con nuestros ojos no entrenados es la filosofía pero sí en la realidad fáctica de la actividad hospitalaria y el cara a cara con los pacientes, que lejos de presentar una claridad conceptual como vemos en otras áreas, los argumentos centrales de las tesis libertarias son disímiles en temas fundamentales tales como la aceptación o el rechazo de la protección de la salud pública como un requisito de justicia social.

Autores como Rawls  o teóricos de la talla de Amartya  Sen y Martha Nussbaum lo exponen como una alternativa de protección del derecho y condición necesaria de justicia social.

Otras teorías más radicales consideran que sólo es obligación del estado la protección de los ciudadanos de los daños que otros pudieran provocarle y las hay incluso aquellas posiciones llamadas  hedonistas y utilitaristas que justifican la limitación del derecho o simplemente su  eliminación.

Robert Nozick, frecuentemente aludido en la actualidad, en su  ensayo “Anarquía, Estado y Utopía” propone un estado mínimo, donde este no interfiera en la vida de los ciudadanos, con excepción de un pedido expreso de estos o la existencia de un conflicto entre partes por lo cual sería ilegítimo repartir bienes sociales ya que no le pertenecen al estado sino que son propiedad de quienes lo producen. Como consecuencia esta posición expresa, en el tema que nos compete, la negación del derecho a la salud pública sustentándose en el principio de la libre elección individual de planes de vida.

Otros filósofos como R. Sade y T. Engelhart con diferencias, muchas veces profundas, avanzan sobre los mismos conceptos de negación al derecho a la salud por parte del estado concluyendo que el mercado es el mejor regulador posible, dado que es el único que respeta la facultad de no intervención en la instancia de libre de elección.

Sin embargo autores que comparten la misma visión liberal global mantienen posiciones más realistas por ejemplo   Charles Fried que considera que la salud “debe estar garantizada por un mínimo decente de asistencia sanitaria” fundamentando su posición en que la comunidad debe compartir de forma equitativa los recursos que genera.

 

En el terreno de la “vida real” considero impracticables en el momento actual una acción mínima del estado, sino por el contrario, que éste debe jugar un papel muy activo sin que ello signifique, como bien lo expresa Luis Fernando Gómez, mínimamente afectar  libertades individuales que son las fortalezas del pensamiento liberal pero firmemente rechazando la idea del  atomismo individual.

La asignación eficiente y efectiva de recursos en el área salud expresada en el pensamiento utilitario de la corriente liberal y tan descuidada por años, debe ser a mí entender el camino inicial correcto que contemple las actuales necesidades sanitarias de la población y que exprese un pensamiento liberal práctico, humanista,  doctrinario y no radicalizado, con fuerte realismo y muy cercano a las necesidades impostergables de los ciudadanos más necesitados.   

 

*Jefe del Servicio de Clínica Médica- Hospital Escuela Eva Perón