CAP Cistatina y Filtrado Glomerular

III Jornada de Actualización en Medicina Interna

IV Jornada de VIH/SIDA 2018

El Efecto Cascada en Medicina

Las consecuencias de sobrediagnosticar y sobretratar

Prof. Adj. Dr. Jorge Galíndez

Dra. Sheila Diodati

Luego de varias entrevistas, consultas y estudios complementarios me resultaba complicado siquiera definir cuáles eran los diagnósticos probables de uno de mis más antiguos pacientes. No sólo eso era el problema sino que me preocupaba su desconocida -para mí- cara de desconfianza y sus propuestas casi imperativas de que es lo que debíamos hacer.

Recordé en ese momento un artículo que habíamos leído y analizado en nuestro Servicio sobre “El Efecto Cascada”* y me pregunté sí no me hallaba ya inmerso en sus consecuencias.

Pues bien, hablemos de ello.

No pocas veces desencadenamos intervenciones, que analizadas retrospectivamente fueron originadas en signos o síntomas irrelevantes y que, vistas en su momento, desde las guías o protocolos que, cada vez más nos marcan los caminos a seguir, terminan en una vaga conclusión y con escaso beneficio para el paciente.

Sin dudas, es un proceso que tiene lugar en forma escalonada, que parte de un evento inicial y termina en una conclusión aparentemente inevitable y poco beneficiosa.

 Creo interpretar a muchos colegas al decir que muchas veces nos sentimos tentados, ya sea  por la comodidad que nos brindan los algoritmos o muy probablemente,  por los fantasmas de los reclamos judiciales, a forzar un proceso diagnóstico o terapéutico olvidando en muchos casos un principio ético fundamental del “Non Nocere”.

El médico, inconscientemente, inicia estas cascadas de intervenciones clínicas a veces útiles,  pero muchas veces innecesarias, difíciles de parar y en ocasiones peligrosas, a partir de una situación puntual y concreta  habitualmente acompañada por  la ansiedad del paciente que no pocas veces logra con éxito, contagiarnos.

Estas primeras acciones generan una cadena de eventos tanto más imparables cuanto más se avance y pueden llegar a tener consecuencias imprevisibles que podrían haberse evitado, ocasionando, a veces, daños orgánicos o psíquicos irreparables que terminan afectando considerablemente la difícil relación médico- paciente.

Muchas de estas situaciones pueden explicarse de diversas maneras pero básicamente diremos que sus causas fundamentales son la errónea interpretación de datos, el desconocimiento a la posibilidad de encontrarnos antes resultados falsos, tanto negativos como positivos y con toda frecuencia a nuestra escasa tolerancia a la incertidumbre que golpea sin piedad  nuestro ego y que nos puede llevar a sobrestimar beneficios subestimando peligrosamente los riesgos que un estudio o un tratamiento implican.

Es muy cierto que a alumnos y residentes se les insiste en que es mejor actuar de más que de menos; ya que es preferible –decimos- “cometer errores por comisión  y no por omisión”.

Difícilmente tendremos un reproche legar por haber pedido un estudio no imprescindible pero seguramente seremos objetados sí dejásemos de hacer otros aunque en su momento no hubiesen sido evaluados como necesarios.

Extremando el concepto podríamos decir que preferimos convertir a un sano en enfermo (etiquetarlo como tal y someterlo a  cascadas diagnósticas y terapéuticas,) que dejar a un enfermo sin diagnosticar y tratar.

Los errores por comisión, no son carentes de consecuencias ya que pueden conllevar efectos adversos nocivos que aumentan los riesgo de morbilidad y porque no -en casos como se ha visto recientemente- determinantes de la mortalidad.

Cómo evitar estos errores?

Es una pregunta difícil de contestar pero hemos de decir que en un mundo sesgado por el fantástico desarrollo tecnológico no debe olvidarse nunca el juicio del clínico y entender que muchas veces lo primario en la no maleficencia.

A nuestros pacientes, que permanentemente nos exigen “lo mejor”, la tarea es explicar, tranquilizar y tranquilizarnos  destacando el hecho de  que en muchos casos lo “mejor” es no hacer nada,  sino esperar y ver.

* El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y éticas. María Perez-Fernandez y Cols.

JANUARY FREE Prof. Adj. Dr. Jorge O. Galíndez   El mes de enero, es donde todos queremos tomarnos vacaciones y suele ser un problema definir quiénes pueden irse y quiénes deben quedarse trabajando. Los últimos, debemos reponernos de las consecuencias de las fiestas y del calor agobiante, sólo mitigado por obsoletos aires acondicionados, que en muchos casos preferimos apagarlos a tener que soportar el ruido que hacen. Si bien en Clínica Médica mantenemos una actividad asistencial que no respeta las estaciones del año, cierto es también que debido a diversos factores, las sesiones académicas en enero, no mantienen la rigurosidad del resto de los meses. Hace pocos años, una joven Jefa de Residentes cuyo padre le había regalado como premio a su esfuerzo un curso de capacitación en liderazgo, me acercó una original idea. La misma consistía por un lado, utilizar algunas pocas horas semanales, para que el equipo médico sin distinción de edad, rango o funciones, pueda contar cómo es su vida fuera del hospital, cuáles son sus hobbies o intereses, más allá de lo estrictamente profesional; y por el otro, la posibilidad de convocar personalidades de los más diversos ámbitos, a ayudarnos a descubrir temas de los cuales no tuviéramos más que una vaga información. Para asombro de la joven médica, la idea me entusiasmó muchísimo y pronto la transmití a mis más cercanos colaboradores, que vieron esta posibilidad como muy positiva, no sólo por la información que pudiéramos incorporar, sino básicamente por los lazos, que de sus resultas, se iban a gestar entre el equipo en su conjunto, con el consiguiente beneficio a nuestra dura y adversa actividad profesional diaria. Así nació el January Free, primero con cierta timidez y desconfianza sobre los resultados, para transformarse luego en asombro y alegría al descubrirnos tal como somos, sin las “pompas y ceremonias” tan frecuentes en nuestro diario quehacer hospitalario. Pasaron este año temas muy diversos: apreciamos la importancia del esfuerzo y el trabajo en equipo conociendo más sobre “La Generación Dorada del Basquet”, nos adelantamos en el conocimiento sobre “La Inteligencia Artifical en el Mundo de los Mercados”, desarrollamos nuestra astucia para “DetectarMentiras”, descubrimos un nuevo mundo con “Las Magic Cards”,nos iniciamos en el universo de los “Mandalas”, nos relajamos con técnicas de “Expresión Corporal”; entendimos cuál es “La Madre de Todas las Grietas” desde la revelación de Jahvé aAbraham; nos introducirnos en el fascinante mundo del “Maridaje del Té”; aprendimos a prevenir “Accidentes con SustanciasQuímicas”, nos cultivamos con “Viejas y Nuevas Palabras”,desafiamos el ingenio y el trabajo grupal con “Escape Room, Juegos Mentales”, desarrollamos la lógica con el “TEG- Táctica y Estrategia de Guerra” y finalmente asistimos a la magia que genera escuchar la “Fantástica Historia de The Beatles”. El January Free 2018 ha terminado dejándonos a todos una enorme satisfacción personal y grupal y a mí, una clara idea: Sin perder la autoridad, se puede romper con la rígida estructura de relaciones jerárquicas, a través de reconocernos mucho más allá de lo estrictamente profesional. Muchas gracias a nuestros invitados y asistentes de diferentes sectores del Hospital que unánimemente nos felicitaron por estanueva iniciativa del Servicio de Clínica Médica.