ENFERMEDAD DE LOS
LEGIONARIOS
Dudas
y Certezas
Profesor Adj. Dr.
Jorge O Galíndez
Albert E. Barskey*
destacado científico del CDC ha publicado recientemente en la prestigiosa revista Emerging Infectious Diseases un trabajo donde no sólo
alerta sobre el aumento global del
número de casos de Legionella pneumophilla sino que transmite la preocupante duda sobre las formas y fuentes
de la infección que refiere como “no
debidamente aclaradas” ya
que casi el 64 % de los casos notificados no tienen una exposición potencial
conocida y por lo general, carecen de una fuente identificada.
En nuestro país se ha reportado recientemente un
brote con más de 20 casos diagnosticados por lo que hemos creído necesario
focalizarnos en el tema y recordar conocimientos de esta patología infecciosa
sospechada originariamente en Pontiac, Michigan en 1968 e identificada luego en
Filadelfia en 1976.
Sabido es que es una
enfermedad asociada a una elevada
morbimortalidad y que el tratamiento inicial inadecuado se asocia a un
considerable aumento de la mortalidad.
El modo de
transmisión a personas que, como dijimos se encuentra actualmente en revisión, ha
sido asociado a aerosolización y/o
aspiración de la bacteria siendo la vía pulmonar la puerta de entrada preferida,
diseminándose luego en determinados
casos por vía hematógena a otros órganos de la economía con preferencia a
serosas.
En aquellos
pacientes que adquieren la infección en la comunidad se observa que son más
frecuentemente afectados los tabaquistas, alcohólicos, EPOC, inmunodeficientes y trasplantados.
Sin embargo,
cuando la enfermedad es de origen nosocomial no está tan claro la influencia de
éstos factores de riesgo incluso, la infección puede ser grave en personas sin
comorbilidades.
El periodo de
incubación es variable entre los 2 y 10 días. Clínicamente los cuadros
varían desde presentaciones pseudogripales hasta neumonías bilaterales
acompañadas de falla multiorgánica. La diarrea, el dolor abdominal y bradiardia
son síntomas frecuentemente asociados.
La neutrofilia
en esputo o en el lavado broncoalveolar sin aislamiento de gérmenes es un dato
sugestivo así como lo es también el aumento de creatinina sin razón que lo
justifique y la hiponatremia severa < 130 mEq/L, esta última asociada a
mayor mortalidad.
Los estudios
por imágenes no muestran características específicas sino que es habitual observar un
infiltrado alveolar con o sin derrame similar a cualquier otra neumonía
infecciosa.
Atento a que
ninguno de los datos clínicos, de laboratorio o radiológicos son
suficientemente específicos se sugiere en las actuales circunstancias que todos
los pacientes con neumonía grave, y requerimiento de algún tipo de asistencia
respiratoria deben recibir prontamente en forma empírica antibióticos que
cubran este patógeno.
Las Legionellaceas
son Bacilos Gram (-) aerobios no encapsulados. El género está
formado por más de 40 especies, de las cuales la Legionella
pneumophila, que origina el 90 % de las infecciones, está constituida por
15 serogrupos, de los que el 1, 4 y 6 son los que con mayor frecuencia causan
infecciones en humanos. Diversos
autores han sugerido recientemente una mayor mortalidad asociada al
serogrupo 6.
Al no crecer en
medios microbiológicos habituales, se
dificulta el diagnóstico precoz, siendo las Inmunoglobulinas y el
Antígeno urinario útiles para el diagnóstico pero hoy preferentemente recomendamos ante neumonías graves sin diagnóstico
etiológico la utilización del BioFire FilmArray Pneumonía Panel que detecta
en muy corto lapso 33 diferentes tipos de Bacterias Semicuantitativas, Atípicas
Cualitativas entre ellas la Legionella,
Virus Cualitativos y Marcadores de Resistencia otorgando en un corto lapso la
confirmación diagnóstica y en consecuencia la `posibilidad de un tratamiento
eficaz precoz, sí es posible antes de las 8 horas que como es sabido disminuye
fuertemente la morbimortalidad.
Respecto
al tratamiento remarcamos que no existen al momento estudios determinantes que
hayan evaluado las fortalezas y debilidades de los diferentes antibióticos en
esta patología específica pero sí es bien conocido que la elección del fármaco deberá
incluir aquellos con alta penetrancia intracelular especialmente en macrófagos
y polimorfonucleares por los que los macrólidos y las fluoroquinolonas han sido
los elegidas.
Entre ambos las quinolonas han demostrado claramente, una mejor CIM sumado a una potente acción bactericida que le permiten lograr una concentración celular elevada y uniforme que producen en la mayoría de los casos una inhibición irreversible del crecimiento de la Legionella.
Finalmente y a manera de intento de protocolizar el tratamiento de
la Neumonía por Legionella aconsejamos la recomendación de J
Gómez** que divide a los pacientes en cuatro grupos:
1) Pacientes inmunocompetentes, con
neumonía de adquisición comunitaria y sin criterios de ingreso hospitalario:
azitromicina 500 mg/día (6 días), o claritromicina 500 mg/12 horas o
levofloxacina 500 mg/día, durante 10-14 días.
2) Pacientes inmunocompetentes, con
neumonía de adquisición comunitaria y con criterios de ingreso hospitalario:
claritromicina 500 mg/12 horas o levofloxacina 500 mg/24 horas, durante 10 a 14
días, inicialmente por vía intravenosa y luego por vía oral una vez conseguida
la apirexia.
3) Pacientes inmunocompetentes, con
neumonía grave o de adquisición hospitalaria: levofloxacina 500 mg/24 horas,
aconsejando los primeros días 500 mg/12 horas y por vía intravenosa, durante
dos a tres semanas.
4) Pacientes inmunodeprimidos o en
tratamiento crónico con corticosteroides o citóstaticos: la misma pauta
anterior, pero la duración del tratamiento será siempre de tres semanas.
En nuestra región debemos estar alertas ante la
posibilidad de la presentación de casos de neumonías graves de origen
comunitario u hospitalario donde no se obtenga rescate de gérmenes en los
estudios habituales y en ese caso indicar rápidamente el tratamiento
antibiótico adecuado y comunicar la sospecha diagnóstica.
El Dr. Jorge Galindez es Jefe de Servicio de Clínica Médica del
Hospital Escuela Eva Perón.
Bibliografía
*“Rising Incidence of Legionnaires’ Disease and Associated Epidemiologic Patterns, United States
**Neumonía por Legionella. ¿Macrólidos o quinolonas? J. Gómez1, J. Ruiz Gómez2 y M. Sabrià3 1Servicio de Medicina Interna-Infecciosas y 2Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia; 3Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona (Barcelona).
