EL EFECTO NOCEBO

Cuando la advertencia es perjudicial

Prof. Adj. Dr. Jorge O. Galíndez y cols.*



Durante milenios, la medicina fue esencialmente placebo. El misterio que rodeaba a los “brujos” y a sus pócimas alentaba expectativas de tipo mágico que influían positivamente sobre el enfermo, fundamentalmente en aquellos que demostraban su decisión de encontrar una solución a sus dolencias y gran voluntad para curarse.

Todos reconocemos ahora, la inconsistencia de aquel saber, pero estamos seguros que en muchos casos, tuvieron efectos curativos sobretodo en patologías de origen psicosomático y en personalidades que hoy, podemos fácilmente individualizar.

Mucho se ha escrito sobre lo que hoy conocemos como el efecto placebo. David J. Scott y cols., demostraron que, cuando una persona cree que va a tomar una medicina eficaz, en su cerebro se activa el Núcleo Accumbens, que recibe a través de la vía mesolímbica la dopamina liberada en el área ventral tegmental del cerebro produciendo una estimulación de los receptores dopaminérgicos que se traducen en el individuo como sensaciones de placer y recompensa.

Ahora bien, ese mismo poder del cerebro para inducir una curación o un alivio físico a partir de una creencia positiva, tiene su lado contrario: el menos conocido y poco investigado “Efecto Nocebo”, que se trata de explicar como el empeoramiento de la salud causada en la creencia del paciente de que la terapia que le han indicado no funcionará o incluso que le será perjudicial.

Todos conocemos pacientes que dudan o manifiestan expectativas negativas sobre los efectos de una intervención o un medicamento. La aparición de nuevos síntomas no relacionados con los conocidos efectos adversos y que pueden incluso empeorar un cuadro, también definen al efecto nocebo.

También se pueden incluir dentro de éste aquellas situaciones que se expresan al inicio de un tratamiento y que no podemos explicar completamente.

Estudios de imágenes cerebrales fisioactivadas en individuos sometidos a las sugestiones tipo nocebo refuerzan el conocimiento del rol que cumplen el hipotálamo, la hipófisis y las glándulas suprarrenales al responder ante amenazas a nuestro cuerpo.

Placebo y nocebo uno positivo y otro negativo son las dos caras de un estímulo exterior que no podemos controlar ya que están enquistadas en nuestro inconsciente.

Un ejemplo muy clarificador puede encontrarse en pacientes afectados por fibromialgia que han sido sometidos a numerosos tratamientos previos sin resultados positivos. En ellos se producen el doble de abandonos por reacciones adversas en pacientes tratados con placebo respecto a cualquier otra patología.

En la búsqueda de las causales, coincidimos con Colloca y Cols., que en la mayoría de los casos las razones no son únicas sino multifactoriales entre los que destacan el contexto psicosocial, el medio ambiente terapéutico, la experiencia pasada propia, de familiares o amigos y no menos importante el “rumor” que en no pocos casos produce desconfianza y alerta sobre los medicamentos.

Pero no es menos cierto y en esto me interesa especialmente resaltar cual es el rol que cumple el médico como potenciador del Efecto Nocebo.

Que poder tienen nuestras palabras y advertencias sobre un paciente?

Cuando explicamos con detalles los efectos indeseables y/o la toxicidad de los fármacos que les vamos a indicar -lo que hoy se conoce como información verbal negativa- estamos desatando una cascada de estímulos neurofisiológicos que en muchos casos desencadenarán síntomas no esperados que deberemos correctamente interpretar.

En consecuencia es aconsejable intentar identificar a aquellos pacientes susceptibles a éste padecimiento entre los que podemos incluir sujetos con antecedentes de efectos adversos a otros medicamentos o con trastornos del estado anímico, somatizadores, pesimistas o personalidades inseguras o con baja autoestima.

Ahora bien, considerando que dicho grupo es relativamente amplio, se han diseñado cuestionarios específicos, tales como La Escala de Percepción de Sensibilidad a los Medicamentos y el Cuestionario de Enfermedad Revisado, que permiten seleccionar con mayor precisión a los pacientes susceptibles.

En ellos debemos utilizar técnicas de información específicas tales como las de ENCUADRE POSITIVO, de INFORMACIÓN ADAPTADA y de INFORMACIÓN PERMITIDA, que nos enseñan como adaptar los datos conocidos sobre los efectos adversos de un tratamiento proporcionando, sin perder la veracidad y en una forma que ocasione el menor daño posible.

Dejamos la inquietud de que el Efecto Nocebo debe ser mejor conocido, correctamente abordado y eficientemente tratado ya que de ello dependerá, en muchos casos, la adherencia a nuestras indicaciones, que como todos sabemos es una condición ciertamente imprescindible para todo éxito terapéutico.

*Agradezco la colaboración de los Dres. Jorge Kilstein y Sheila Diodati

Prof. Adj. Dr. Jorge Galíndez

Jefe de Servicio Clínica Médica

Facundo Manes

el nuevo Favaloro?

Prof. Adj. Dr Jorge Galindez

Joven, intrépido, innovador, exitoso,  el científico Facundo Manes atrae las miradas de todo el país con un discurso cautivador sobre las neurociencias y sus implicancias directas en nuestras vidas.

La  figura del Dr. Manes irrumpe en el escenario político con una fuerza impensada que contrasta con el cansancio de todo un país asqueado de los actos de corrupción explícita que todos los días nos regalan funcionarios y políticos de toda índole.

Volvió a su país, dice, con una Misión que no incluye aspiraciones  personales pero que sí lo convencen de que una candidatura el año próximo podría ayudar a lograr su noble propósito por supuesto que la aceptará.

Su principal meta es hacer comprender a la sociedad que los cambios no se hacen sin la participación ciudadana y en el tema específico de la pobreza y su relación con el desarrollo del cerebro  expresa con claridad meridiana que no se sale de la pobreza sólo con buena alimentación y buena vivienda sino que lo imprescindible es lograr promover en ellos, junto a la cobertura de esas necesidades básicas,  cambios de conductas que les permitan comprender que pensar ya no será más sólo determinar -por ejemplo-  “donde voy a dormir hoy“ o “que van a comer mis hijos esta noche” sino la oportunidad de visualizar nuevos horizontes mucho más lejanos que ese estrecho margen de futuro que antes tenía.

Ese cambio en el cual él está dispuesto a colaborar con sus conocimientos lo ejemplifica en una frase, “Es como haber tenido el cerebro empañado y que ahora te lo limpien tal cual hacemos con los anteojos, todo se verá distinto”

Las semejanzas son muchas con el Dr. René Favaloro, sus comienzos en pequeñas localidades del interior profundo de nuestro país, su formación médica en la Universidad Pública, el haber emigrado y triunfar en los países más importantes del mundo que los llenaron de honras y reconocimientos Su vuelta al país, sus ganas de “bajar” los conocimientos científicos para la comprensión de todos y porque no decirlo la idea de transformar definitivamente a su país nos permiten, entre otras muchas razones, entrelazar sus vidas, sueños y esperanzas.

La sociedad que tanto alaba hoy al gran Favaloro, lo abandonó cuando se encontró en problemas económicos ocasionados seguramente por no haber entendido nunca cómo funcionaba el mundo de los negocios y la política.

Debemos aprender de esa experiencia y cuidar mucho al Dr. Manes.

MAESTROS Y DISCIPULOS

Prof. Adj. Dr. Jorge Galindez

Entre los jóvenes profesionales es frecuente la búsqueda del "maestro", aquella persona que por su trayectoria se transforma en una suerte de espejo en el cual mirarse. Por lo general, es un médico ya consolidado en su carrera, que está en condiciones de mostrar en el hacer cotidiano la complejidad del conocimiento, algo a lo que no siempre se accede en los procesos de educación formal, donde la currícula implica una dosificación -en materias, años de cursado- del aprendizaje.

En muchos casos, este maestro es, además, quien -con capacidad de imaginar escenarios futuros- puede marcar el camino y así facilitar la inserción laboral. Es una autoridad no sólo por sus conocimientos académicos, sino por la imagen que proyecta en sus pares, más aún en tiempos en que el conocimiento circula con una velocidad inusitada y suele nivelar el acceso a la información de alumnos y docentes. La trayectoria es la que da la autoridad: la certeza de los pasos, la distancia recorrida y el punto al cual se llegó.

Ahora, para ser reconocido como maestro debe haber una voluntad de serlo, una vocación por la docencia que trasciende los compromisos formales de un cargo académico y que, justamente, se expresa en el afán por enseñar siempre y aportar todo un background -valga el anglicismo- que sólo da la experiencia de la vida. Esto refuerza su perfil humano, con aciertos y equivocaciones, lo que lleva a contrarrestar cualquier pretensión errónea de idealizarlo. Es que el maestro no debe tener miedo de enseñar ni siquiera a partir de sus propios errores, de los cuales nadie está exento.

Cuando discípulo y maestro se reconocen mutuamente y comprenden que la relación no va a ser eterna, es probable que surjan grandes equipos en los cuales ambos se van a beneficiar. Así, el primero crecerá como profesional y el segundo verá con satisfacción la continuidad de su manera de entender la medicina. Marcará una línea, "hará escuela".

Si bien hemos hablado de "el discípulo", es cierto que en muchas oportunidades el maestro aglutina a más de uno. En este caso, debe esforzarse por mantener el equilibrio y establecer como prioridad el aprendizaje y la sana competencia, es decir, el esfuerzo por ser cada día mejor. También tiene que generar las condiciones para que circulen libremente el conocimiento y se enriquezcan todos.

Asimismo, en su condición de líder de ese grupo, tiene que saber reconocer rápidamente cuando existen personalidades encontradas, para que las diferencias se transformen en algo productivo y no en motivo de conflicto.

En cualquier orden de la vida -y sobran ejemplos en la historia de la medicina-, los mejores siempre han querido ser discípulos dilectos y maestros ejemplares. Ahora, es imprescindible darse cuenta de que tanto la condición de discípulo como la de maestro son transitorias y que perpetuarlas desvirtúa el noble propósito inicial de una relación, que suele comenzar en un pasillo del hospital con un pedido informal: "¿Podría trabajar con usted?", o una invitación: "¿Te gustaría sumarte a mi equipo?".

Por cierto, tiene que haber un acuerdo tácito respecto de que la relación maestro-discípulo no es eterna y que se sostiene con el compromiso y la lealtad cotidiana. En ese sentido, confieso que he visto casos de jóvenes con ambiciones desmedidas y, por qué no decirlo, también de maestros egoístas.

De todos modos, la mayor responsabilidad recae en el maestro, sé que si bien el alumno se debe dar cuenta cuando ha aprendido "todo", es el docente quien tiene la obligación de reconocer que existe una paridad en el conocimiento -o que ha sido superado- y empezar a entender que está ante un par. Esta actitud, sabia, de reconocer el momento adecuado evita rupturas tempranas dolorosas  o por el contrario  detiene relaciones que, por prolongadas, resultan desgastantes.

Más allá de lo dicho, lo valioso es cuando pasado el tiempo el discípulo preserva intacta su gratitud al maestro, independientemente de lo alto que puedan haber llegado uno u otro en su carrera.

"Heti" Biancardi, ni maestro de clínica, el tiempo ha pasado, pero mi reconocimiento hacia vos perdura.

En mi caso, el doctor Biancardi fue quien me guió en los primeros pasos de la profesión, pero la irrupción del sida y mi decisión de volcarme a este campo inexplorado me pusieron en una situación inédita. No reconocía maestros locales y había mucho que aprender. 

De ahí, mi decisión de capacitarme en Europa, donde tuve la suerte de encontrar un nuevo maestro. Durante mi entrenamiento en Madrid -en el marco del Master en Sida-, el doctor Vicente Soriano despertó en mí, que ya tenía más de 40 años, la incomparable sensación de volver a ser discípulo.

Desde aquel master del 93, nos hemos visto en Ginebra, Atenas, Buenos Aires, París y, últimamente Santo Domingo y Bangkok; cada vez que nos encontramos, renuevo mi admiración y agradecimiento, pero más que nada la actitud generosa de seguir motivándome a buscar nuevas metas.

"Siempre tan agradecido tu", dice él con tono circunspecto. Como para no serlo, Viçent.

* Capítulo extraído de mi libro "Ya no es tan grave" - La Historia de los Médicos que nos enfrentamos al Sida

MEDICINA DE PRECISION

                                                                             Prof. Adj. Dr. Jorge Galíndez

Ya hace años que la medicina basada en la experiencia dejó su lugar en la práctica médica a la medicina basada en la evidencia que, con la contundencia de las cifras, los meta análisis incontrastables y las guías consensuadas por los más calificados expertos, nos introdujeron en una modalidad de atención fuertemente ligada por primera vez a la tecnología y las comunicaciones.

Pocos ya discuten el extraordinario paso adelante que esta visión de la medicina aportó a nuestro diario trabajo y que relegó al terreno de la nostalgia esa frase que tantas veces escuchamos de nuestros maestros “...yo, en mi experiencia...”

La velocidad de los acontecimientos en este Siglo XXI nos revela que en poco tiempo más, también la evidencia deberá dejar paso a lo que se ha dado en llamar, la Medicina de Precisión.

Ese nuevo tipo de abordaje bucea en las profundidades genéticas el origen de las enfermedades decodificándolas y aportando la suficiente información como para modificar dramáticamente, las estrategias terapéuticas hasta ahora conocidas.

Dicho en otras palabras La Medicina de Precisión no es otra cosa que la utilización de herramientas de investigación biomoleculares adecuadas que permitan en los próximos años poder aplicarlas en forma rutinaria en nuestra práctica diaria.

Este nuevo enfoque basado en tratamientos personalizados a partir de estudios genéticos del paciente es, sin ninguna duda, la medicina del futuro.

Es claro que su puesta en marcha exigirá recursos, organización y comprensión de todos los implicados y, lo más difícil, "un cambio de mentalidad radical" en la práctica clínica.

Sabemos que nada de esto será sencillo ya que exigirá de nuestra parte un cambio absoluto de mentalidad y actitud acompañado de un intenso trabajo de concientización de los distintos actores del sistema de salud como así también de la comunidad en general.

Parafraseando al genetista español Ángel Carracedo, la concepción de la medicina cambiará tanto que incluso las especialidades, tal como hoy las conocemos tenderán a diluirse.

Deberemos acostumbrarnos al fin del estudio de las enfermedades en función de los signos y síntomas que presenten los pacientes y dedicarnos con el Genoma Humano Personalizado a aplicar terapias según el comportamiento genético individual.

Hoy ya no puede sorprendernos la posibilidad de llevar nuestra historia genética secuenciada en un pendrive, pero todavía tardaremos un tiempo para interpretar sus secretos con las técnicas bioinformáticas y computacionales conocidas.

¿Qué beneficios tendrá la medicina precisión?

Sin dudas los ejemplos más claros y espectaculares se verán prontamente en el terreno de la oncología donde los actuales tratamientos -sí bien efectivos- generalmente se acompañan de múltiples efectos secundarios. 

Las nuevas terapias individualizadas mejorarán el pronóstico, la expectativa y calidad de vida y reducirán al mínimo la toxicidad de los fármacos.

Las generaciones futuras convivirán con una medicina inimaginable para nuestra mentalidad y curiosidad creativa. Sin embargo, es de desear que no se pierda con ella la enorme capacidad “curativa” que representa el médico sentado en la cama de su paciente.