CARA A CARA CON UN PACIENTE EXALTADO

Reflexiones, recuerdos y enseñanzas de una expresión intempestiva

Dr. Jorge Galíndez*

MANDALE UNA CARTA A CRISTINA!! La frase, dicha de muy malos modos, salió como un balazo de la boca de una médica cansada de escuchar los insistentes reclamos que le hacía un paciente responsabilizándola de las dificultades que encontraba para obtener la medicación que ella misma le había recetado, de las “idas y vueltas que le hacían hacer” y de las múltiples excusas que recibía de los empleados del sector que debían proveerlas.

Miré fijamente a mi colega y me retiré absorto del consultorio al que había acudido, sin aviso, a buscar un sello que había olvidado. Conozco muy bien a la doctora, me consta su excelente trato, educación y compromiso con todos aquellos que diariamente y durante años acuden a ella en búsqueda de alivio a sus crónicos padecimientos.

Al cerrar la puerta, mi mente voló incontrolablemente hacia mi niñez y apareció esa frase de la boca de mi madre. “Mandale una carta a Evita, ella te la va a comprar” me dijo una fría tarde de invierno interrumpiendo con dulzura mi insistencia de pedirle a mi padre, entre llantos, una bicicleta, que hoy entiendo, lo laceraba la imposibilidad de complacerme.

Subí las escaleras del Hospital enojado y desorientado sabiendo que como su Jefe debía convocarla a mi oficina para pedirle explicaciones y que pese a todo el cariño que le tengo no podía dejar pasar lo que involuntariamente había presenciado, y así lo hice.

Cuando entró le ofrecí mi más cálida mirada pero sin dudar y en forma de reproche le pedí explicaciones sobre su inusual proceder.

Más relajada ahora, se acomodó en la silla y me dijo. “Conozco y trato a Manuel desde hace muchos años. Padece una enfermedad crónica por lo que habitualmente viene al consultorio en busca de las recetas para retirar su medicación. Cumple con exactitud todas mis indicaciones, toma su medicación “al pie de la letra” y la sola posibilidad de tener que interrumpirlo le genera ansiedad, incertidumbre y porque no, cierto grado de agresividad que sólo la calma responsabilizando a quien tiene enfrente. La verdad Doctor es que me cansé!!

“Me cansé de los justificados reproches, no pocas veces dichos con prepotencia, que tenemos que escuchar a diario y de tener que “poner la cara” por los insensibles que nos gobiernan a los que poco les importa el sufrimiento ajeno”

Farmacias en estado de alerta porque faltan de medicamentos

“Cuando le dije “Mandale una carta a Cristina”, fue un acto reflejo. Como le dije antes, conozco muy bien a Manuel, honesto trabajador, sin trabajo desde hace ya varios años, que defiende con uñas y dientes al actual gobierno. Le pido perdón doctor, no volverá a suceder. Me puedo retirar?

No, respondí. Reflexionemos juntos de cómo debemos actuar en este tipo de situaciones. Sabemos que las corporaciones médicas, las sociedades científicas y las asociaciones profesionales han expresado su gran preocupación y alertado sobre situaciones inimaginables con consecuencias directas en la salud de la población.

Pues bien, nuestra palabra, la de aquellos que estamos en contacto diario con la necesidad y la incertidumbre que viven los pacientes, y con la que nos sentimos identificamos en primer lugar es mantener la tranquilidad, acompañar y solidarizarnos con sus legítimas demandas sin dejar que se afecte la relación médico-paciente y por otro lado, sin tregua, exigir a los responsables con toda vehemencia la pronta regularización del abastecimiento de medicamentos e insumos básicos imprescindibles para el normal funcionamiento del sistema de salud

Por unos segundos mi mente me llevó otra vez al pasado, a la fiesta que significaba “ir al cine“ de la mano de mi mamá a la que tanto le gustaban las películas españolas y donde en el “Intervalo” proyectaban noticieros de propaganda donde se podía ver, en blanco y negro a Evita repartiendo desde un tren regalos para los niños, mientras saludaba entre aplausos a la población de cada pueblo que visitaba.

                      El cine Rose Marie. Entre Ríos al 1300

Inquieto, volví a la realidad, levanté la mirada y le dije, Antes de irte pero, sólo por curiosidad, ¿Que te contestó Manuel?

Doctora, dijo, me pegó en lo que más me duele, ¡ella no me va a responder! ¡Nunca será Evita!

Mis recuerdos y la contundente frase del paciente confluyeron e impactaron centralmente en mi cerebro. El pasado glorioso volvía al presente, como una triste mueca.

*Jefe del Servicio de Clínica Médica. Hospital Escuela Eva Perón.

NO QUIERO QUE ME USEN DE “CONEJILLO DE INDIAS”

Las tres palabras que mayor daño le han hecho a la ciencia

 

Dr. Jorge O. Galíndez*

 

Nélida es mi paciente desde que en el lecho de muerte de su esposo se enteró que este padecía sida, secreto que él mantuvo hasta el final. Corrían los finales de los años 90 y ella ya era abuela.

Los estudios certificaron lo que todos pensábamos, ella estaba también infectada con el VIH-1.

Durante 10 años en que nos veíamos mensualmente desarrollamos una excelente relación médico paciente. En los últimos tiempos venía acompañada de una de sus nietas de 12 años que asistía muy contenta porque sabía que luego de la consulta irían a tomar un helado al centro.

Su negación a aceptar lo que le había tocado en la vida hacía que con frecuencia abandonara los tratamientos que consistían en varios comprimidos no fácilmente tolerables. Como resultado de esa falta de cumplimiento desarrolló una resistencia a las drogas que puso en peligro su salud.

Ante la situación planteada le propuse ingresar a un Estudio de Investigación donde estábamos ensayando un fármaco más potente, más fácil de tolerar y con menos efectos indeseables pero que todavía no tenía la aprobación de los organismos nacionales e internacionales necesarios para su comercialización.

Interesada me realizó varias preguntas más sobre cómo era participar en un estudio de esas características  y me dijo que lo iba a pensar unos días y que luego me contestaría.

En la siguiente consulta vino sola, se sentó y sin mirarme a los ojos me dijo “Doctor, perdóneme pero mis hijos me dijeron que no quieren que me usen de conejillo de indias”.

Analicemos en profundidad  sus dichos y que implican estas tres palabras. ¿Autoprotección?, ¿que sean otros y no yo los que toman el riesgo? ¿No querer  ser utilizado como un sujeto de pruebas? ¿Desconfianza hacia los investigadores y a la ciencia misma? Probablemente sea la suma de todas ellas pero el resultado es dramático ya que estigmatiza, desalienta y desvaloriza a los participantes de un protocolo quienes a la inversa deberían recibir de la sociedad toda, el merecido reconocimiento que se brinda a los grandes benefactores de la humanidad.

Varias son las teorías del origen de esta expresión que tanto daño le ha hecho a la ciencia y como consecuencia a la salud global.

Deriva del inglés Guinea Pig y la principal hipótesis, no la única, es que quizás los navegantes ingleses que los llevaron a Europa como mascotas, regresaban de los mares haciendo siempre una escala final en Guinea, lo que podría haber generado confusión con respecto al origen del animal. Por otro lado era frecuente la referencia despectiva en Londres del término guinea usada con frecuencia para referirse a cualquier país “inferior” lejano y desconocido.

También conocidos como cobayos, son roedores de la especie Cavia porcellus tiene la particularidad de multiplicarse rápidamente ya que una hembra puede reproducirse, en condiciones adecuadas, entre cuatro y seis veces al año pudiendo dar a luz muchas crías por vez.

De fácil disponibilidad, pequeño tamaño, fáciles de cuidar y manejar en el laboratorio poseen además en muchos aspectos, similares respuestas fisiológicas a los humanos, por lo que se convirtieron rápidamente en modelos ideales de experimentación.**

Hoy un estudio para poder realizarse debe cumplir estrictamente con las recomendaciones para la Investigación Biomédica en Seres Humanos expresados en la DECLARACION DE HELSINKI, con todas las disposiciones del ANMAT y con los Lineamientos para la Buena Práctica Clínica formalizados en la CONFERENCIA INTERNACIONAL DE ARMONIZACION.

Como en este caso, la extrema simplificación (no quiero ser conejillo de indias) de situaciones complejas que se alejan de la realidad  en muchos casos privan a un paciente de recibir tratamientos imposibles de acceder de otra manera y de hacer, lo que no es poco, una contribución generosa que eventualmente tendrá un impacto que beneficie a millones de pacientes alrededor del mundo. Vayan como ejemplos los extraordinarios resultados con antirretrovirales que han cambiado el pronóstico de los pacientes que conviven hoy, asintomáticamente con el virus del sida.

Actualmente, ha disminuido sensiblemente su uso en protocolos de investigación siendo, en general, reemplazados por la tecnología, por lo que creo que ya es tiempo de sugerir un reconocimiento universal de toda la humanidad a éstos pequeños animalitos que tanto nos hay ayudado a salvar vidas desde hace cinco siglos.

Nélida, hoy a los 78 años se encuentra en muy buen estado de salud, toma un solo medicamento por las mañanas y está planeando un viaje a Europa a visitar a uno de sus hijos.

En su interior sabe que  muchos otros superaron el prejuicio, fueron solidarios y participaron de los estudios de los que hoy, ella goza de  sus resultados.

* Jefe de Servicio de Clínica Médica del Hospital Escuela Eva Perón

** El uso de animales en investigación ha sido objeto de  múltiples  debates éticos y se han establecido regulaciones y protocolos que garantizan el bienestar y protección de los animales utilizados e experimentos científicos.

  

 

Arrogantes  expresiones tales como “No te quepa la más mínima duda” esconden peligrosas inseguridades y fragilidades conceptuales.

Frente a una sociedad que exige cada vez más respuestas contundentes, que descalifica al que se toma un tiempo para pensar, debemos aceptar ese riesgo y analizar en profundidad las decisiones trascendentes, tanto en la práctica profesional como en el diseño de políticas de salud. 

Dr. Jorge O Galíndez*

 

En charlas informales o en calificados estrados escuchamos con frecuencia  altisonantes expresiones acompañadas de una gestualidad corporal impostada que transmite, al desprevenido, seguridad y  confianza.

“No tengo dudas”, “Estoy totalmente convencido” expresaba un joven y calificado colega ante un complejo dilema clínico y agregaba en tono imperativo,  casi ordenándonos a pensar como él “No tengan la menor duda de mi diagnóstico”.

Lo escuchaba en silencio mientras me hacía las dos preguntas que siempre me surgen cuando asisto a situaciones similares. ¿Qué tipo de personalidad refleja  estas expresiones? ¿No estar del todo seguro de lo que me dicen, es bueno o es malo?

La primera me resulta fácil de responder apoyándome en los conceptos de Pilar Guerra Escudero, psicóloga clínica que define con claridad al arrogante como “aquel que viaja por el mundo (su mini-planeta) con un visado muy particular: creerse superior a los demás y hacer sentir inferiores al resto de humanos, infravalorándolos” aclarando que en lo profundo no es nada más que un mecanismo defensivo que pretende ocultar justamente lo contrario, fragilidad y vulnerabilidad.

                        Pilar Guerra Escudero

María Eugenia Sidoti en su ponencia “El beneficio de la duda” me conduce a responder mi  segunda inquietud apoyándome en  los grandes filósofos de la historia que se ocuparon del tema.

                         María Eugenia Sidoti

De ellos extraigo sólo algunos de los tantos  ejemplos con los que me encontré. Aristóteles, 300 años AC ya afirmaba que «La duda es el principio de la sabiduría» Descartes, ese gran filósofo francés del siglo XVI, hizo de la duda su gran herramienta de pensamiento y señaló con firmeza “¿cómo llegar a la verdad sin poner en duda hasta las más profundas certezas? Nietzsche  hace dos siglos también habló de “esa cárcel cuyo candado es la total convicción de que las cosas son tal como se nos presentan”

 

“Creer es muy monótono. La duda es apasionante” reflexiona con lucidez  el filósofo contemporáneo mejicano Oscar De la Borbolla. Quien duda considera y reconsidera, pesa y sopesa, discierne y distingue. 

 

Actualmente muchos pensadores siguen creyendo que dudar es  liberador, un arma inteligente contra el conformismo.

 

Volviendo a la situación planteada al inicio, un colega derrochando una supuesta seguridad en el contexto de una sociedad que exige respuestas inmediatas, que no premia al que se demora, que no justifica a aquel que quiera enfocarse o tomarse un tiempo para tomar una decisión estaba claro que una duda a su aseveración podría interpretarse como inseguridad, debilidad y falta de determinación.

 

Pensé unos momentos y decidí no hacerle el juego atento a que valoraba que detrás de la fachada escondía su inseguridad.

 

Me acerqué, miré uno a uno al resto de los colegas que presenciaban en silencio el tenso momento que estábamos viviendo y frente a frente le dije en tono jocoso (a sabiendas que el humor es una herramienta que sí sorprende al arrogante, lo desestructura!) “Yo sé que dudar tiene mala prensa pero te aviso que, desde la revolución rusa ya León Tolstoi nos enseñaba que la duda no destruye la verdad sino que la fortalece así que sigamos buscando evidencias que son las que nos faltan para un buen diagnóstico y dejate de maniqueos que ya somos grandes!!

 

Las caras serias se transformaron en sonrisas y nuestro amigo no pudo más que decir “che, la verdad, no estaba tan seguro”

 

*Jefe del Servicio de Clínica Médica del Hospital Escuela Eva Perón

 

 

 

 

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¿QUE TANTO DE PLACEBO TIENE EL PLACEBO?

El papel de las expectativas en la eficacia de los tratamientos médicos.

 

Dr. Jorge O Galíndez*

 

Frente a la cama de un paciente muy quejoso después de una siempre dolorosa cirugía de hemorroides el profesor Galván, a quien acompañaba y ayudaba haciendo mis primeras prácticas, me dijo mientras apoyaba la mano en el brazo del enfermo, “Indícale 10 gotas de “AquaFontis” diluidas en un vaso de jugo de naranjas cada 6 horas y decile a la enfermera que son sólo 10, que no se pase porque es muy potente el analgésico que le vamos a dar”.

Al salir de la sala, le pregunté temeroso, Doc que medicamento le dio? Es un derivado de la morfina? No, simplemente es “agua de la canilla” me dijo guiñándome el ojo; la enfermera sabe!

Es bien conocido que, en medicina, cuando utilizamos la palabra "placebo" nos estamos refiriendo a una sustancia sin propiedades farmacológicas, administrada con la intención de causar un efecto psicológico beneficioso e inocuo.

En latín significa “agradaré” y su derivación al  efecto que causa entre las personas probablemente provenga de una frase que se cantaba en los rezos a los difuntos, “Placebo Domino in regione vivorum” que traducida al español expresa algo así como    “Agradaré al Señor en la tierra de los vivientes”.

La curiosidad científica, que impone siempre una racionalidad a los hechos, ha venido buscando desde hace tiempo una explicación más académica al “efecto placebo”

Uno de los estudiosos  más destacados y porque no decirlo también controvertido en la materia es, sin dudas, Irving Kirsch  Director Asociado del Programa de Estudios Placebo y Profesor de Medicina en la Escuela de Medicina de Harvard.

Líder en este campo de la investigación desarrolló la teoría de la Expectativa de Respuesta  cobrando fama internacional, además, por su trabajo sobre "Antidepresivos , Expectativa e Hipnosis" donde sugiere que el efecto placebo explica gran parte de la eficacia de los medicamentos antidepresivos.

En otro de sus libros, "El Poder De La Sugestión, Lo Que Podemos Aprender De La Hipnosis" desafía una vez más la visión tradicional de estos medicamentos sosteniendo que el efecto placebo es el que juega el papel más importante en  lo que llama la Efectividad Percibida.

Sus investigaciones han provocado  debates generalizados y críticas severas que aún persisten pero lo realmente importante es que sus estudios, muy meticulosos por cierto, han tenido un impacto significativo y dejan planteado cuestiones trascendentes  sobre el efecto placebo y el papel de las expectativas en la eficacia de los tratamientos médicos.

Dando por sentado que atribuimos como componente principal de todo placebo el psicológico, se reconoce fácilmente que las consecuencias son físicas. Es por lo tanto, un efecto psicofísiológico donde el prestigioso investigador  insiste que funcionan más las expectativas que la sugestión como se pensaba antiguamente.

Ahora bien, cómo reacciona el organismo de un paciente cuando  recibe un placebo y piensa que se trata de un medicamento real? Diversos estudios concuerdan que el sistema nervioso reacciona segregando y liberando  neurotransmisores y endorfinas, preferentemente Dopamina, cuyos efectos sobre los estados de ánimo son desde hace tiempo muy reconocidos destacándose además que la magnitud de la respuesta depende muchas veces del tamaño, color, dosis o formas de administración del simulado fármaco.

Otro factor que muchos autores han  destacado y comunicado es  que cuanto mayor son las expectativas de recuperación, mejores son los resultados obtenidos por el placebo, y resaltan además, acertadamente a mi criterio, la importancia de la autoridad en la materia del profesional que lo indica o administra como así también del contexto en el que se lleva a cabo la digamos, “teatralización”.

También se ha observado que en el marco de  investigaciones clínicas donde, como sabemos, se cumplen con todas las regulaciones internacionales establecidas para la  protección del paciente, incluidas   las exigentes pautas éticas y donde la idoneidad de aquellos que la conducen es incuestionable, los resultados en pacientes que reciben placebo a veces, no siempre, son increíblemente notables.

Como vemos, muchas preguntas quedan todavía sin contestar sobre los mecanismos biomoleculares que transforman una expectativa en respuestas  físicas y  aún más, son los interrogantes que provocan para la visión tradicional de la medicina, los inexplicables cambios en parámetros de laboratorio observados tras la administración de placebos.

Pero, sabemos aún más? Es interesante reconocer lo que llamamos Condicionamiento Clásico o Pavloviano que no es otra cosa que la Respuesta Aprendida. Es decir, entendemos y recordamos desde muy  niños que luego de una visita al médico, este nos indicaba un “remedio”, generalmente desagradable, pero que producía una mejoría por lo que en la adultez ante una situación similar nuestra psiquis desarrolla expectativas positivas respecto a los resultados y ésta es, se afirma, realmente quien provoca que este suceda.

Volviendo al paciente que relatábamos más arriba, recuerdo que a la mañana siguiente, me adelanté  al profesor y fui  ansioso a visitarlo. Me recibió sonriente, recién afeitado y de buen ánimo “las gotas que me dieron hicieron bastante efecto pero, la verdad, ¿le cuento un secreto?, a las tres de la mañana llamé a la enfermera y le pedí que me adelante la dosis  que me correspondía a las seis y allí sí que me dormí bien y sin dolor!”

 

*Jefe del Servicio de Clínica Médica del Hospital Escuela Eva Perón

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

 

SANTA FE DEBE TENER MÁS PROTAGONISMO EN LAS POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA NACIONAL

Dr. Jorge O. Galíndez*

 

Es difícil que  profesionales y técnicos con capacidad, prestigio y compromiso social participen de manera activa en agrupaciones políticas que carezcan de vocación de grandeza para el diseño y ejecución de los cambios que requiere el deficiente sistema de salud vigente. Pero sí ese respaldo existiese, estoy convencido de que se acercarían los mejores con ideas innovadoras y proyectos novedosos para concretar las transformaciones por tanto tiempo postergadas, que la sociedad toda necesita y demanda.

            

Pese a que las sucesivas desregulaciones estatales  delegaron en las  provincias la responsabilidad de la atención de la salud, persisten todavía  bajo órbita del gobierno nacional, importantes dependencias con impacto en todo el territorio de nuestro país donde las definiciones más trascendentes se toman con marcado centralismo.

Vayan como ejemplos, todos los planes nacionales con dependencia del Ministerio de Salud de la Nación, el ANMAT, La Superintendencia de Servicios de Salud, y el PAMI, que sí bien tienen delegaciones locales éstas no son más que transmisores y/o ejecutores de normativas elaboradas en las sedes centrales.

Quienes hayan pasado por la función pública en las provincias seguramente pueden abundar en ejemplos de resoluciones tomadas en el nivel central que no han sido desarrolladas desde una perspectiva federal sino siguiendo el pensamiento, visión e intereses de quienes viven en AMBA y no pocas veces, vale decirlo,  influenciadas por expectativas personales o corporativos.

                 

     

Como otra cara de esa misma moneda aparece la  escasa presencia en Buenos Aires de referentes provinciales de la medicina en las principales Fundaciones y Centros de Estudios nacionales que evalúan y estudian la situación del sistema de salud en nuestro país.

                                               

Es por eso que nos resulta obvio expresar la necesidad de impulsar desde nuestra región criterios federales en el diseño de políticas de salud públicas que tengan impacto nacional, pero debo reconocer, como veremos más adelante, que  el planteo de fondo es aún más profundo.

Definido así el problema, como decisiones tomadas con un marcado centralismo y ausencia o al menos escasa representación del interior en los sectores de decisión, proponemos un cambio de actitud que modifique este unitarismo “per se” y que nos conduzca hacia una nueva realidad que incluya la participación activa de profesionales locales en los centros de poder

Entendemos que es la política el instrumento –la polea de transmisión- que debe colocar a los médicos del interior en esos ámbitos nacionales. Para ello  consideramos necesario que previamente los espacios políticos definan tanto sus objetivos prioritarios como quienes  serán sus interlocutores en esta  temática.

Todo esto me remeda a una reflexión central estratégica escuchada en otros ámbitos. ¿Tenemos en Santa Fe un proyecto de poder con proyección nacional?

De ser así, creo necesario, inicialmente, una instancia de conocimiento de nuestras posiciones que estoy seguro van a enriquecer las ideas previamente expuestas.

Considero, además, que es totalmente válido tener vocación por ocupar espacios que permitan estar presentes en las mesas de decisión, al menos en aquellas, que afecten los intereses locales y que nos trasciendan.

Ahora bien, eso  no va a ocurrir, insisto,  sí la política no ofrece respaldo o simplemente no expresa  vocación de grandeza, pero de producirse este cambio éste traerá, además, como beneficio adicional y fundamental, que como fue dicho al principio,  profesionales y técnicos con capacidad se sumen en forma contundente y muestren voluntad de participación en la elaboración de ideas, planes y proyectos que estén a tono con este Siglo XXI y produzcan los cambios que la sociedad toda está demandando.

Ante la inminencia de un recambio de autoridades  renuevo una vez más  mi esperanza de tener una Salud Pública Nacional con sentido Federal, comprometida con las demandas individuales donde quiera que se necesiten y  que nos haga sentir orgullosos de haber sido capaces de modificar el ancestral status quo.

 

*Jefe del Servicio de Clínica Médica del Hospital Escuela Eva Perón