EL EFECTO NOCEBO

Cuando la advertencia es perjudicial

Prof. Adj. Dr. Jorge O. Galíndez y cols.*



Durante milenios, la medicina fue esencialmente placebo. El misterio que rodeaba a los “brujos” y a sus pócimas alentaba expectativas de tipo mágico que influían positivamente sobre el enfermo, fundamentalmente en aquellos que demostraban su decisión de encontrar una solución a sus dolencias y gran voluntad para curarse.

Todos reconocemos ahora, la inconsistencia de aquel saber, pero estamos seguros que en muchos casos, tuvieron efectos curativos sobretodo en patologías de origen psicosomático y en personalidades que hoy, podemos fácilmente individualizar.

Mucho se ha escrito sobre lo que hoy conocemos como el efecto placebo. David J. Scott y cols., demostraron que, cuando una persona cree que va a tomar una medicina eficaz, en su cerebro se activa el Núcleo Accumbens, que recibe a través de la vía mesolímbica la dopamina liberada en el área ventral tegmental del cerebro produciendo una estimulación de los receptores dopaminérgicos que se traducen en el individuo como sensaciones de placer y recompensa.

Ahora bien, ese mismo poder del cerebro para inducir una curación o un alivio físico a partir de una creencia positiva, tiene su lado contrario: el menos conocido y poco investigado “Efecto Nocebo”, que se trata de explicar como el empeoramiento de la salud causada en la creencia del paciente de que la terapia que le han indicado no funcionará o incluso que le será perjudicial.

Todos conocemos pacientes que dudan o manifiestan expectativas negativas sobre los efectos de una intervención o un medicamento. La aparición de nuevos síntomas no relacionados con los conocidos efectos adversos y que pueden incluso empeorar un cuadro, también definen al efecto nocebo.

También se pueden incluir dentro de éste aquellas situaciones que se expresan al inicio de un tratamiento y que no podemos explicar completamente.

Estudios de imágenes cerebrales fisioactivadas en individuos sometidos a las sugestiones tipo nocebo refuerzan el conocimiento del rol que cumplen el hipotálamo, la hipófisis y las glándulas suprarrenales al responder ante amenazas a nuestro cuerpo.

Placebo y nocebo uno positivo y otro negativo son las dos caras de un estímulo exterior que no podemos controlar ya que están enquistadas en nuestro inconsciente.

Un ejemplo muy clarificador puede encontrarse en pacientes afectados por fibromialgia que han sido sometidos a numerosos tratamientos previos sin resultados positivos. En ellos se producen el doble de abandonos por reacciones adversas en pacientes tratados con placebo respecto a cualquier otra patología.

En la búsqueda de las causales, coincidimos con Colloca y Cols., que en la mayoría de los casos las razones no son únicas sino multifactoriales entre los que destacan el contexto psicosocial, el medio ambiente terapéutico, la experiencia pasada propia, de familiares o amigos y no menos importante el “rumor” que en no pocos casos produce desconfianza y alerta sobre los medicamentos.

Pero no es menos cierto y en esto me interesa especialmente resaltar cual es el rol que cumple el médico como potenciador del Efecto Nocebo.

Que poder tienen nuestras palabras y advertencias sobre un paciente?

Cuando explicamos con detalles los efectos indeseables y/o la toxicidad de los fármacos que les vamos a indicar -lo que hoy se conoce como información verbal negativa- estamos desatando una cascada de estímulos neurofisiológicos que en muchos casos desencadenarán síntomas no esperados que deberemos correctamente interpretar.

En consecuencia es aconsejable intentar identificar a aquellos pacientes susceptibles a éste padecimiento entre los que podemos incluir sujetos con antecedentes de efectos adversos a otros medicamentos o con trastornos del estado anímico, somatizadores, pesimistas o personalidades inseguras o con baja autoestima.

Ahora bien, considerando que dicho grupo es relativamente amplio, se han diseñado cuestionarios específicos, tales como La Escala de Percepción de Sensibilidad a los Medicamentos y el Cuestionario de Enfermedad Revisado, que permiten seleccionar con mayor precisión a los pacientes susceptibles.

En ellos debemos utilizar técnicas de información específicas tales como las de ENCUADRE POSITIVO, de INFORMACIÓN ADAPTADA y de INFORMACIÓN PERMITIDA, que nos enseñan como adaptar los datos conocidos sobre los efectos adversos de un tratamiento proporcionando, sin perder la veracidad y en una forma que ocasione el menor daño posible.

Dejamos la inquietud de que el Efecto Nocebo debe ser mejor conocido, correctamente abordado y eficientemente tratado ya que de ello dependerá, en muchos casos, la adherencia a nuestras indicaciones, que como todos sabemos es una condición ciertamente imprescindible para todo éxito terapéutico.

*Agradezco la colaboración de los Dres. Jorge Kilstein y Sheila Diodati

Prof. Adj. Dr. Jorge Galíndez

Jefe de Servicio Clínica Médica